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 局部溶栓的适应症

 1. 下肢急性血栓形成

 2. 下肢慢性血栓形成的辅助治疗

 3. 下肢血管移植物血栓形成

 4. 下肢急性血栓栓塞

 5. 血管成形术或血管外科手术前的辅助治疗

       但需要说明的是经导管动脉溶栓，主要限制在急性肢体缺血，并且存活（viable）的肢体。所谓存活的肢体（viable extremity）是指没有即刻的威胁，没有持续的缺血性疼痛，没有神经感觉障碍，皮肤毛细血管充盈良好，可以再足背动脉听到和看到多普勒信号。 这一说明主要是基于TOPAS和STILE试验的结果，2005 年 American College of Cardiology/American Heart Association （ACC/AHA) 与血管内科、血管外科和介入放射学相关协会达成共识：一般同意经导管溶栓治疗（catheter-based thrombolytic therapy）对于急性肢体缺血＜14天的患者是有效和获益的[1]。美国胸科医师协会（American College of Chest Physician，ACCP）指南，对周围动脉疾病抗血栓治疗建议：急性肢体缺血病人经导管溶栓治疗[2]。

       Threatened extremity 和viable extremity不同，它是指面临生存威胁的肢体，或“threatened” viability（威胁生存），它含有如果动脉阻塞快速解除，无需截肢可以保肢的意思，即肢体的缺血是可逆性的。这类临床情况出于治疗的目的又被分为IIa-面临威胁的（marginally threatened）和IIb-立即受到威胁的（immediatelly threatened），如下表所示。
  
       肢体缺血“受到威胁”的病人 应该立即进行外科急诊血运重建手术。这类病人大多数经历栓塞事件，严重缺血进行性加重多在4~6小时之内。而药物溶栓可以成功地溶解栓子，但所需时间通常太长，以致溶栓不能替代手术的治疗。


       外科手术时此类病人的大多数可以发现栓子。栓子切除术（embolectomy）几乎是在所有的情况下解除梗阻和重建下肢血运所必须的。多数外科医生血栓切除术后进行术中完整的动脉造影以评价远端血流的充分性。术中溶栓治疗也会用于远端流出道（runoff）血管小的栓子。取决于缺血的长度和严重性，筋膜切开术可以防止间隔综合症（compartment syndrome）的发生。


        2012年美国胸科医生协会（ American College of Chest Physicians）关于抗血栓治疗指南建议口服抗凝药以防止栓子切除术后复发性栓塞。

       
       irreversible（不可逆改变）的另一种说法是nonviable extremity（不可存活的肢体），此类病人应该迅速截肢，甚至不需要动脉造影进行评价，因为截肢的水平取决于临床的发现和手术时发现的组织生存情况。为了促进成功康复的机会，假肢走动的功能应尽可能努力保留更多的关节。不可生存的肢体延迟截肢可能导致感染，肌红蛋白尿，急性肾功能衰竭和高血钾。

 急性肢体缺血的临床分类

局部溶栓的禁忌症

绝对禁忌证

(1) 既往任何时间脑出血病史。
(2) 脑血管结构异常(如动静脉畸形)。
(3) 颅内恶性肿瘤(原发或转移)。
(4) 3个月内缺血性卒中史(不包括3h内的缺血性卒中)。
(5) 可疑或确诊主动脉夹层破裂。
(6) 活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。
(7) 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。

相对禁忌证

(1) 没有得到良好控制的高血压(收缩压≥180mmhg或者舒张压≥110mmhg)。
(2) 心肺复苏胸外按压持续时间>10min或有创性心肺复苏操作。
(3) 3个月以上的缺血性卒中，痴呆症。
(4) 3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血。
(5) 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺。
(6) 感染性心内膜炎。
(7) 妊娠。
(8) 活动性消化性溃疡。
 

1. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006; 113:e463.

2. Alonso-Coello P, Bellmunt S, McGorrian C, et al. Antithrombotic therapy in peripheral artery disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e669S.