急性下肢动脉缺血溶栓治疗，临床结果的主要标准是：
一项独立的Cochrane系统评价*显示符合上述入组标准的共有六个随机对照的研究[1]：
Berridge （1991）静脉rt-PA与动脉rt-PA的比较分析： 保肢：观察结果在30天左右，试验中经动脉rt-PA无症状肢体的病人（16/20，80%）比静脉rt-PA病人（9/20，45%）的比例偏大。严重肢体缺血（静息疼和组织坏死）病人中，静脉治疗组最大。有严重肢体缺血而没有截肢病人，动脉组没有一例。比较静脉组5/14（36%）的病人。ABPI增加rt-PA组显著高于静脉组（P＜0.001）。 截肢：rt-PA动脉组（5%）与静脉组（0%）比较没有显著性差异 死亡：两组30天死亡率没有统计学差异。 严重出血：比较动脉组（0%）更经常出现在静脉rt-PA组（4例，20%）。 轻度出血：静脉组rt-PA组（55%）远高于动脉组（0%） Braithwaite（1997）低剂量灌注与高剂量团注和高剂量灌注rt-PA比较： 实验包括100例急性下肢缺血的病人，观察期少于30天。19例为间歇性跛行，剩下的81例为严重肢体缺血。39例（42%）为人工血管阻塞。高剂量组22例（45%）完全溶解，低剂量组21例（48%）。高剂量组中位溶解时间是4（1~46）小时，低剂量组20小时（2~46）小时（P＜0.0001）。 保肢：30天，两组间没有明显区别（高剂量80%，低剂量84%） 截肢：30天，两组间没有明显区别（高剂量组6例（12%），低剂量组2例（5%）。 死亡：30天，死亡率没有没有区别（高剂量组8%，低剂量组9%）。 严重出血：发生率近似，高剂量组6%，低剂量组5%。 轻度出血：并发症没有区别。 Cragg (1991) 尿激酶低剂量团注和低剂量灌注与高剂量团注和高剂量灌注的比较： 63例病人进行了72次溶栓（9例两次分别入院）。34例（47%）为原发动脉阻塞，38例（53%）为血管移植物血栓。24例（71%）原发动脉阻塞和37例（97%）血管移植物症状发作4周内治疗。评价疗效包括：血管造影结果分级：没有溶解（血栓溶解小于10%）；部分溶解（血栓溶解10~90%）；完全溶解（顺行血流，残余血栓小于10%）。临床和血流动力学标准为临床缺血评级和踝肱指数（ABI）或踝肱压力指数（ABPI）。临床成功：急性缺血恢复到缺血前的状态慢性缺血病人的治疗有助于后续的血管再通治疗的进行。结果显示： 小于42天肢体缺血患者70例进行动脉内溶栓治疗。大约80％动脉闭塞的患者有2/3因血栓形成，1/3因动脉栓塞。治疗包括单独动脉内尿激酶灌注（对照组）或与阿昔单抗联合治疗（治疗组）。随机化比率为5:2（治疗组:对照组）。两组（每10cm阻塞用25,000单位尿激酶，并随后4000单位/分钟灌注2小时，然后2000单位/分钟2小时）的初始脉冲喷灌（pulse spray ）贯穿血栓。该研究组获得阿昔单抗静脉团注或灌注注射。控制组接受静脉注射生理盐水。如果不能用在4小时再通，应用血栓吸除术和血管成形术。结果是血管开放（活跃血流并少于30％的残余狭窄）和血流恢复时间。各组溶栓时间中位数为120分钟。 保肢：90天保肢，尿激酶联合阿昔单抗组显著高于单独尿激酶组。然而，在治疗时，治疗组40％的患者无肢体严重缺血的威胁相比，对照组只有15％。 截肢：文献没有提供可以计算截肢率的资料。 死亡：文献没有提供可以计算死亡率的资料。 出血：两组间严重出血没有显著差异，阿昔单抗组比较对照组为8%。轻度出血在两组间也没有显著差异，阿昔单抗联合治疗组为18%，对照组为25%。
持续灌注后强制团注（pulse spray，PS）与单独尿激酶强制灌注比较（Kandarpa 1993）
25例肢体缺血少于30天患者进行强制灌注（PS）和持续灌注治疗(CI)。两组最初强制脉冲灌注贯穿血栓（每10cm血栓闭塞用25,000单位尿激酶，随后持续灌注4000单位/分钟/2小时，然后2000单位/分钟/两小时）。PS病人尿激酶剂量相等，0.2ml/30秒/2hrs，然后改成每分钟/2hrs。记录4小时的结果，如果需要进一步治疗，尿激酶灌注1000单位/分钟（每小时20ml）。如果血管“再通”，意味着内腔至少可以通过导丝的直径，血流好或不好；“开放”，血栓被清除95%，血流活跃；“完全溶解”，没有参与血栓。4小时内“再通”或“完全溶解”时间没有显著性差异。并发症发生率两组之间没有显著性差异；每组病人远端栓塞发生5例。持续灌注组的两例病人出现显著的肌肉肿胀（骨筋膜间室综合征，compartment syndrome）需要筋膜切开术（fasciotomy）-（对小腿上覆软组织进行外科分离，以减轻压力，改善肿胀肌肉灌注）。阳性的临床结果如缺血症状的临床改善每组相似，强制脉冲灌注组7例（59%），灌注组为9例（69%）。
保肢： 两组之间没有显着差异。灌注组11/13（85％）的病人，强制脉冲灌注组10/12（83％）。截肢：两组之间没有显着差异。灌注组有两例截肢，但强制灌注组没有（P = 0.2）。
死亡：两组间没有显着性差异。强制灌注组有2人死亡，灌注组没有（P = 0.2）。
严重出血：两组之间无显着差异。3例出现在PS组，CI组有1例（P = 0.27）。
轻微出血并发症：患者腹股沟出血每一组有两个两例，没有显著差异存在。
尽管上述6个随机试验可以视为经动脉溶栓最为接近实际情况的科学研究，但仍然存在偏移的危险。在随机化方面（Randomisation），根据Cochrane 的质量评估标准（Cochrane PVD Review Group’s methodological quality assessment criteria），随机化可以分为A，B，C三个等级。有两个实验（(Berridge 1991; Yusuf 1995)评分等级为A，三个实验为B（Kandarpa，Braithwaite，Duda），而Gragg的实验仅为C。实验的内在效度（Internal validity of trials）中，隐蔽分组（allocation concealment）**、双盲、入组和除外标准、治疗组和对照组的可比性都存有不尽如人意的地方。外在效度（External validity of trials）方面，病人分组和病变特征，并发症定义方面也存有一定的差距。
** 随机分配是保证组间基线可比和避免选择性偏倚的最好方法。随机分配的成功实施取决于相互关联的两个过程。一是采用随机的方法产生不可预测的随机分配序列；二是必须采用分配方案隐藏的方法严格执行随机分配序列，以防止选择和分配受试对象入组的研究人员预先知道随后的分配情况。随机分配方案隐藏不完善会改变和破坏预先制订的不可预测的分配序列[2]。 1. 李静 秦莉 刘鸣 Cochrane系统评价的基本方法 中国循证医学杂志，2001；1（1）：34-38 2. 李静 随机分配方案的隐藏 Allocation Concealment：Why and How? 中国循证医学杂志 2004年 第4卷 第10期 |