近年来，我们已经看到几种血管疾病的血管内治疗方法有了快速革新，而以前手术是唯一可行的治疗。而目前至少头臂血管的介入血管再通操作已经成为了药物和手术治疗的一种替代方法。 然而，由于相关的脑栓塞风险，对于这种方法安全性的担忧始终存在。对手术中得到的颈动脉分叉处的标本进行观察显示，这个部位的动脉粥样硬化斑块常常是易碎的，有溃疡性的和出血性的，这些都意味着有栓塞的高风险。毫不意外，在许多早期的试验中，围操作期卒中和死亡率持续高于颈动脉内膜剥脱术（CEA）。一项在有症状的严重颈内动脉（ICA）疾病的病人中比较颈动脉血管成形术和CEA的随机试验在仅仅征入了17名病人后被终止，原因是CEA（0%）相比，血管成形术后的卒中及死亡率（71%）高得无法接受。然而，值得提出的是，当时对这些病人进行治疗的介入专家在颈动脉治疗方面经验有限，并且当时所要求的抗血小板治疗按照今天的标准来看是不充分的。来自颈动脉及椎动脉经腔血管成形术研究（CAVATAS）的结果却不那么让人失望，该研究将504名有症状的颈动脉狭窄的病人随机分配进行球囊血管成形术（其中26%进行了紧急支架置入）或CEA。CAVATAS显示，在30天内，两组对预防卒中和死亡有相同的益处（持续超过7天的卒中或死亡发生率为10%），这种益处持续达3年。CAVATAS的作者承认，在他们的研究结果公布时，球囊血管成形术的结果可能已经过时了，因为在那时，新出现的颈动脉支架置入已经成为了首选的方法。 1998年，早期最大的颈动脉支架置入（CAS）系列之一（来自世界范围的24个中心，有2048名病人参加）报告了98.6%的技术成功率，围操作期联合卒中和死亡发生率为5.77%( 这一数值在不同中心范围在0%至10%)。大多数操作都是在没有进行脑保护的情况下进行的。作者们得出结论，CAS的围操作期风险，尽管较高，但普遍是可以接受的，并且在美国心脏学会为CEA制定的指南范围内：病人发生短暂性脑缺血发作（TIA）的风险小于6%，病人发生有症状卒中的风险小于7%。在当时一项更新的调查收集了总数为12,392例颈动脉支架置入操作的结果，涉及11,243名病人。联合的所有卒中和操作相关死亡的发生率为3.98%。资料收集过程中观察到脑保护的使用明显增加。相关作者们指出早期证据支持在CAS中进行脑保护。 在CAS中，栓塞性颗粒可能在操作中的任何阶段中释放：将导引导管放置在颈总动脉中，CCA大部分情况下都是动脉粥样硬化的；将导丝穿过病变部位以及穿过病变部位放置球囊；对病变处进行扩张，以及支架置入，尤其是进行支架后扩张时。然而，值得注意的是，在操作完成后发生的远端栓塞相对少见，并且颈颅多普勒监测和弥散加权磁共振成像（MRI）已经显示许多栓塞都是无症状的。在血管再通操作中产生的栓塞颗粒数目的临床意义在当时尚不完全清楚，尽管有证据显示操作中产生颗粒数目较多的病人同颗粒数较少的病人相比，围治疗期卒中的发生率会更高。
脑保护装置有3种不同方法。第一种方法是使用远端堵塞球囊暂时阻断颈内动脉（ICA）远端的流出道。第二种方法是在病变远端放置一个滤器（保护伞）。第三种方法是通过在颈总动脉（CCA）内放置一个近段堵塞球囊阻断大脑的流入道。本站将在其它栏目里对每种方法进行详细讨论。每一种方法都是独特的，具有自身的优点和缺点。
近端保护系统Parodi 抗栓塞导管特点
有几种病变特性能够预测血管内治疗后的良好结果。这些因素包括：（a）局灶的而不是弥漫的病变，（b）狭窄性病变而不是完全性堵塞，（c）较大直径的血管而不是较小的血管，以及（d）好的流出道而不是不佳的流出道。几乎所有的颈动脉病变都完全符合这些有利因素。因此，除了有栓塞风险外，颈动脉狭窄可能是进行血管内治疗的理想病变。实际上，已有令人鼓舞的中期通畅率以及卒中预防率的报告。 在CAS中，脑保护装置可能扮演了一个相似的甚至更重要的角色。它是这种新的血管内治疗方法得以成熟和得到普及所需要的最后元素。CEA是在美国进行得最普遍的主要血管操作，每年有150,000例病例。全世界范围内要进行30万例手术。而且，预计有两百万美国公民符合无症状颈动脉粥样动脉硬化性研究（ACAS）的入选标准，尽管有许多都没有接受治疗。这项血管外科医生的看家手术很有可能被CAS取代，并且某些形式的抗栓塞装置可能会在颈动脉狭窄病人的治疗转变中发挥关键作用。然而，许多人认为这种转变应该以随机前瞻性比较试验为基础，这类试验已经被计划并且开始进行了内膜剥脱术对比支架置入颈动脉血管再通试验（CREST）[1]，在有内膜剥脱术高危因素的病人中进行的有保护的支架置入及血管成形术研究（SAPPHIRE）。 在有脑保护装置治疗的病人中，30天内的联合卒中和死亡率为1.8%，相比之下没有脑保护装置治疗的病人发生率为5.5%（p<0.001）。这种结果主要是由于轻度卒中（没有脑保护为3.7%对比于有脑保护为0.5%；p<0.001）和重度卒中（没有脑保护为1.1%对比于有脑保护为0.3%；p<0.05）的发生率下降，而死亡率几乎是相同的（约为0.8%；p=0.6）。Cremonesi等人也报告了他们在442名病人中进行的有保护CAS的单中心实验。在442名病人中，有440名（99.5%）都成功地进行了经皮操作。在放置保护装置之前，37%的病人都必须进行预扩张。在使用栓子保护装置的情况下，没有发生围操作期死亡。住院期间和30天内的联合所有卒中及死亡发生率为1.1%。总体的并发症发生率为3.4%。主要不良事件包括1例重度卒中（0.2%），4例脑出血（0.9%），1例颈动脉壁裂开（0.2%），以及1例广泛性心梗（0.2%）。轻度不良事件包括4例轻度卒中（0.9%）和4例TIA（0.9%）。观察到少数技术并发症（0.9%），例如ICA夹层（0.7%）或导丝被卡住，需要进行手术（0.2%），但所有的事件在临床上都能够良好地耐受。在40名使用了近端脑保护装置的病人中，有6名（15%）出现了短暂性意识丧失，震颤，和肌束颤动。 Mathias在2003年一个血管内治疗会议上报告了他自己从1999至2002年对691名病人进行793次CAS动脉治疗的数据，他使用了各种保护装置。全部保护性装置的技术失败率为4.3%。30天内，死亡和卒中的总发生率为1.7%(轻度卒中0.8%，重度卒中0.4%，脑出血0.2%，死亡率0.2%)。2.1%的病人发生了TIA。Mathias同样也报告了一项大型德国CAS注册研究，对来自38个机构的2385名病人所作的统计数据。在97.8%的病人中，CAS都成功完成。在873名病人中使用了脑保护装置。在有保护的病人中，10.5%发生了神经系统并发症：一过性黑蒙0.6%，短于10分钟的TIA 4.5%，超过10分钟的TIA 2.6%，延长的可逆缺血性神经系统功能障碍（PRIND)（同TIA相比较，持续超过24小时）1.1%，轻度卒中0.9%，以及重度卒中0.9%。在对所有成功进行的CAS治疗进行分析时，在有脑保护的病人中轻度/重度卒中的发生率为2.0%，在没有保护的病人中是2.8%，发生率有30%的显著下降。在同一时期，对超过40,000例CEA操作进行的德国登记显示死亡和卒中的发生率为2.4%。
|