在结肠放置支架可以在单用透视或单用结肠镜情况下或联合使用透视和结肠镜引导下进行。在乙状结肠远端和直肠，支架的安放可以在单独使用透视或内镜下进行。由于结肠近端冗长，尤其是乙状结肠更是弯曲，一些学者更主张联合使用透视和内镜在降结肠安放支架。内镜常常被用来通过结肠的狭窄处以及放置支架，尽管严格来讲，这并不是必需的。而有一些其他的学者则认为，透视是安放支架必不可少的。
对于内镜下安放支架，虽然经彻底细致的清洁肠道，由于存在梗阻可能难以达到理想的要求。但是清洁远端肠段可利于操作。而且，经口腔的肠道准备是禁忌的，因为在梗阻的肠道这样做有穿孔的风险。 这项操作不需要全身麻醉。对于那些不合作的患者，高度焦虑的患者，或者是那些需要在结肠镜引导下行支架放置的患者，可以予以咪达唑仑镇静以及镇痛辅助治疗。 在支架安放前，应使用水溶性的造影剂灌肠，以明确梗阻的部位，长度以及口径。在文献报道中，内镜已成为诊断和治疗肠梗阻的首选。在透视引导下操作，患者取仰卧位或侧卧位，用一个较硬的利于操作的高扭矩的血管造影用导管或引导管通过一根0.035英寸成角的亲水超硬导丝（俗称“泥鳅导丝”），在透视引导下穿过梗阻部位。如果存在弯曲或冗长的直肠结肠区域，那么推荐使用0.035英寸Lunderquist 加硬引导金属丝（引导主动脉支撑架用），便于血管造影管前进到梗阻平面。 导丝通过梗阻段后，导管沿导丝同时通过。一旦当导管到达梗阻的近端，通过导管注射水溶性造影剂，来明确梗阻部位的特点和长度，并除外穿孔的可能。此时可在体外放置射线透不过的标记物，来辨认梗阻节段的两端。根据造影检查的结果来选择一个大小合适的支架和释放系统。一根0.038英寸Amplatz超硬引导金属丝穿过导管到达梗阻节段的近端。当撤出导管后，释放系统通过超硬引导金属丝前进至梗阻节段平面处。支架应该足够长，不但能够覆盖整个梗阻节段，而且应该至少超出梗阻近端和远端1－2cm。如果一个支架的长度不够的话，可以再放置一个支架来覆盖整个病变和边缘两端。 有几种自膨式金属支架可供选择。虽然覆膜支架令人满意，尤其是在良性狭窄的病例，但是在恶性病变中并不选用覆膜支架，因覆膜可以减少支架与病变之间的摩擦系数，其较容易发生支架植入后移位。Choo等人报道在20个病例中使用两种覆膜支撑架，有50％发生移位。内镜和透视的联合使用利于在近端结肠病变（降结肠和横结肠）的患者，特别是结肠角度特别大的患者中操控导丝和导管通过梗阻段。有成功范例的报道，在那些结肠角度特别大的患者中，使用10－12号，＞40cm长的引导鞘，同时使用两根引导金属丝和一根导管：其中一根亲水引导金属丝和一根导管是用来通过梗阻，另一根Lunderquist超硬引导金属丝是用来加固整个系统。引导鞘是为了便于导管和引导金属丝的联合操作，阻止引导金属丝在扩张弯曲的结肠中绕圈儿。引导鞘其他的优点还包括：便于在病变处做活检，便于造影剂通过导管和引导金属丝来评估病变部位的解剖以及病变的长度，并有利于支架的释放。 在姑息性治疗的病例中，当用逆行置管的方法行不通时，通过盲肠切开术或结肠造口术安放结肠支架是一个合适的选择[2]。有两个非手术治疗的患者，梗阻部位在横结肠，结肠弯曲度很大，分别通过经皮盲肠切开术和结肠造口术安放了支架。 支架安放后，不推荐使用气囊扩张术，因为这样有交高的风险导致穿孔。因为支架本身的自膨特性，它会在一段时间后缓慢膨胀起来。结肠在减压后的蠕动也有利于支架的充分膨胀。但也有例外，支撑架植入后长期随访支架并不会自我膨胀。支架安放好后还应立即用水溶性造影剂经导管灌肠检查梗阻有无通畅和肠穿孔渗漏征象。用口服造影剂，水溶性造影剂或联合使用两者，在随后行CT检查，可评估梗阻有无通畅，支撑架位置是否正确，虽然此法通常情况下并不是必需的。 支架的两端不应该被结肠袋所覆盖。如果有这种情况发生，那么在支架未完全释放时立即调整支架的位置。有些学者建议低渣饮食以及服用矿物油，以此预防因为粪质变硬而引起支架闭塞。操作完成后，应该监测患者的生命体征和电解质，直至这些数值达到正常范围。支架安放后24小时，应行腹平片检查，再一次来评估支架的位置，检查支架有无移位或有无穿孔，以及在影像学上对比操作前后梗阻的变化。也有作者报告急诊支撑架植入后使用CT虚拟结肠镜（CT Colonography）[1]在患者的支撑架植入后的恢复期，同时对肿瘤进行分期，从而决定再行手术切除的风险和价值。常规腹部CT或超声来进行肿瘤分期，理想的方法是通过PET-CT或全身弥散加权成像技术。如果患者恢复良好，术前评估基本可以在门诊进行。 不能手术切除或广泛转移的患者，支架安植入术作为姑息治疗的手段。患者应规律随访。若出现梗阻的症状或腹膜的症状，应行影像学检查。在给患者做查体（如直肠指诊）的时候，以及给需要再次手术治疗的患者做手术的时候，需要高度重视金属支架在场内的存在，以免伤到检查或实施手术的医生。 De Gregorio等人用前瞻性，非随机实验分析了1999年12月至2002年12月间使用上述两种方法的支架植入术的结果，文章中比较单用透视进行支撑架植入和在内镜辅助下使用透视的支撑架植入，两组在适用性，成功率，操作时间以及放射剂量的接受上的差别。在总共26名患者中安放了25个支架；每一组13名患者（男15，女11）。平均年龄为58.7岁（范围42－82岁），病变部分分布在：两例在直肠，16例在乙状结肠，6例在近端降结肠，2例在近端横结肠。透视组从病变部位到肛门的平均距离是23.69cm（范围11－35cm），联合组为30.8cm（范围10－63cm）。在透视组，平均使用透视时间为19.76min（范围12－45min），放射剂量为2763.6 dGy/cm2（范围1026－6798 dGy/cm2）；在联合组，平均使用透视为15.0min（范围15－35min），放射剂量为2250 dGy/cm2（范围1362－4523 dGy/cm2）。 对于直肠远端肿瘤，不能用放置支架，因为它们可能会导致患者的里急后重感或者是大便失禁。尽管已经有很多大样本的研究存在，但是还没有正式的随机前瞻性的研究，比较有潜在一期切除可能的结肠肿瘤和梗阻的病人中，术前支架与传统的手术治疗之间的差别。也很少有研究去比较这些治疗方法的效果、并发症以及效价比，所有既往的研究也都不是随机的。
1. Cha EY, Park SH, Lee SS, Kim JC, Yu CS, Lim SB, Yoon SN, Shin YM, Kim AY, Ha HK. CT Colonography after Metallic Stent Placement for Acute Malignant Colonic Obstruction. Radiology. 2010 Mar;254(3):774-82. |