ACAS是一个前瞻性的随机多中心试验，研究内容是CEA在无症状的颈动脉狭窄>60%的患者中的作用。ACAS的排除标准与NASCET类似，非常严格。在该研究初筛的42,000患者中，仅<4%（1,662/42,000）符合纳入标准并随机分组。参与该试验的外科医生同样被仔细筛选，29%申请者由于不能满足并发症发生率指标而被排除在外。另外，神经科医生和外科医生需要共同评价每一个患者，两人随机表态判断患者能否入组。 结果显示，内科治疗组5年内发生所有同侧卒中或死亡的风险性为11%，而外科手术组为5.1%（外科手术组每年并发症发生率由先前的2%减为1%）。ACAS研究报道，围手术期并发症发生率很低，仅为2.3%。围手术期死亡率为0.1%。 ACAS结果证实外科手术对于减少卒中或死亡有效，与内科治疗的差异具有显著统计学差异，但是对于降低绝对危险性的作用有限，大约每年发生率仅由2%减至1%，事实上，外科手术组在第一年内的并发症发生率高于内科治疗组。NASCET研究中，2年内6次手术可减少1次卒中发生，而ACAS研究中，大约50次手术可以减少1次卒中发生。ACAS研究中大卒中和死亡率无明显减少，这一点很重要。 关于CEA在无症状患者中的应用，仍存在相当多的争议。ACAS研究结果公布后，加拿大卒中协会（Canadian Stroke Consortium）声明不建议在无症状的患者中使用颈动脉内膜剥除术。他们指出，目前缺乏证据证明CEA能有效预防致残的卒中，而且这一研究结果可能不适用于所有人群。他们对于该研究结果应用普遍性的置疑，主要在于参与该研究的外科医生都是经过高标准的筛选，且并发症发生率低。 其他作者，以及随机对照试验中的meta分析结果，均获得了相似的结论，不推荐在无症状的患者中常规行CEA。尽管存在这些疑虑，尽管ACAS仅证实CEA的有限作用，但是由于ACAS证实了CEA对无症状患者的作用还是受到广泛关注。 这些观点强调，对于大多数颈动脉狭窄的无症状患者采用手术治疗必须三思而行。预防治疗的主要目的是预防严重的或致残的卒中，同样会给患者带来风险。在无症状的患者中预防治疗的这一主要目的并未明确达到。 有一点并非经常提到，但是更为重要，即人们通常假设大型研究的结果可以应用至普通人群中，可以应用到临床实践。经过精心设计的大型研究中获得的CEA结果如何与实际临床操作中的结果相比较？ 当然，大型CEA随机试验的结果对CEA操作数目的增加的作用显而易见。临床试验结果公布后，CEA的数目迅速增加。1989年医疗保险患者进行CEA的总数是46,571，1996年增加2倍，达到108,275。 但是，相当多的数据显示，实际临床操作中CEA结果常常与随机多中心研究的结果很不相同，临床实际工作中许多患者内科治疗效果更好。一些研究结果显示，实际临床实践中的并发症明显高于大型随机试验的研究结果。在一个对NASCET之后的14个已公布的CEA研究结果的综述中发现，其中7个研究中并发症发生率超过6%。 一个研究对医疗保险患者CEA死亡率进行了综述，医疗保险患者是美国CEA的主要组成部分，该综述指出至1996年之前，医疗保险患者CEA死亡率接近2%。这一数字高于NASCET结果的3倍，后者为0.6%。由于NASCET结果均来自于有症状的患者，他们的死亡率值应该接近可接受的死亡率和发病率值的上限。该综述并未涉及发病率，NASCET研究结果显示死亡和卒中发生率的比值大约为1:9，由此我们意识到一个严峻的问题，临床实践中CEA总体并发症究竟是多少。 来自Healthcare cost and utilization project的资料显示住院患者CEA死亡率1.2%，是NASCET结果的2倍。该资料同样无发病率的数据。随着年龄的增长，CEA死亡率增加，小于65岁患者为0.9%，大于等于75岁1.7%。如果CEA是二次手术，或者合并外科手术并发症时，死亡率明显增加，分别为6.1%和5.9%。 美国医疗保险患者CEA的另一研究结果显示，死亡和卒中总体发生率为5-11%，其中一半以上是无症状患者。目前美国CEA对象多为无症状的患者。 Ontario颈动脉内膜剥除术研究结果显示相似的，难以接受的CEA高并发症。在6,038名患者中，有症状的患者围手术期卒中和死亡的发生率为7.3%，无症状患者为4.7%。这些数值均超出了AHA推荐值，男女发生率无明显差异。 另一个近期的前瞻性研究对某大学医学中心CEA患者由神经科医生严密随访的结果进行了跟踪。作者计算30天死亡率为4.5%，30天卒中和死亡发生率11.4%。他们证实在神经科严密前瞻性随访中，CEA并发症发生率明显高于已报道的临床对照试验结果。他们的结果进一步支持了临床研究结果不能广泛应用。作者总结，对并发症进行局部统计对于分析不同医院和不同外科医生的手术风险-利益比是非常必要的。 Kresowik等人对10个州10,561例CEA进行了综述分析，以明确CEA适应症，具体操作方法和结果。其中72%患者无症状或仅有非典型的症状。他们发现不同的州CEA实行率和总体事件（30天卒中或死亡）发生率的差异均很大。举个例子，无症状患者总体事件发生率为2.3%-6.7%。他们认为，不同的州之间存在显著差异，这提醒我们需要在CEA实施、具体操作和结果方面作出改善，并建议CEA外科医生参与结果评价并选用标准方案。令人惊讶的是，在该大型研究10个州的6个中，CEA风险性高于有效性，CEA后的卒中发生率高于CEA前的预期值。 所以上述结果显示，卒中预防的大型随机临床研究结果并不能有效地广泛应用于CEA的临床实践。CEA在临床实践和大型临床研究中的结果显著不同，其根本区别是什么？主要的区别包括：无法在CEA前客观评价患者，导致CEA的不合理进行并产生较高的并发症发生率；外科医生和内科医生不能正确监测手术相关的并发症；CEA由经验欠缺的外科医生进行，和/或在CEA技术不够完善的医院进行。 |