没有症状的颈动脉粥样斑块在普通人群中相对常见，但重度的无症状狭窄（大于70%的阻塞）罕见。对于没有症状的病人，发生同侧脑梗的危险要低于出现TIA或非致残性卒中症状的病人。少于75%的没有症状的颈动脉狭窄有1.3%的年度卒中风险，而大于75%的狭窄有10.5%的TIA或卒中的总风险。 几项关于CEA（颈内动脉剥脱术）对无症状颈动脉病人疗效的随机试验已经发表。前三项显示这一操作并不比药物治疗优越。颈动脉外科无症状性狭窄手术相对阿司匹林试验（CASANOVA）研究了对ICA狭窄介于50%至90%的无症状病人进行CEA或用阿司匹林和双嘧达莫进行药物治疗的比较，结果没有显示出差异。有意思的是，ICA狭窄介于90%至99%的病人被排除在这项研究之外。Mayo无症状性颈动脉内膜剥脱试验被提前终止，原因是手术组的心梗和TIA发生率更高。这一手术组的病人没有接受阿司匹林，可能是这种结果的原因。退伍军人事务协作组无症状颈动脉内膜剥脱试验将444名血管造影证实的狭窄程度介于50%至99%的病人随机分配到CEA组和药物治疗组。尽管有趋势表明手术组更能降低同侧大脑半球TIA，短暂性单眼盲，以及作为终点事件的卒中发生率，然而将所有卒中和死亡作为总体结果来看并没有显著差异。 无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）在狭窄程度超过60%的无症状病人中评价了CEA和阿司匹林的联合治疗以及血管危险因素的控制。狭窄的程度通过血管造影（采用类似于NASCET中使用的方法），多普勒超声，或多普勒超声联合Oculopneumoplethysmography（眼充气体积描记法）来计算。基于无创检测将病人随机分配到手术组，这些病人在随机分组后，进行手术前接受血管造影。对那些狭窄程度小于60%，远端动静脉畸形，颅内血管瘤，或颅内同侧远端颈动脉狭窄程度比近端狭窄严重的病人，不进行手术。这些病人被选入治疗目的分析中。主要终点为同侧卒中，所有围手术期卒中，或死亡。这一研究在平均随访2.7年后结束，因为这些终点显示手术有5.9%的具显著性差异的优势。这就意味着年度绝对危险下降1.2%，这一数字是根据Kaplan-Meier估算法做出的五年预测得出的。五年之后，手术组病人的5.1%相对于药物组病人的11%将会达到某一终点，这就意味着手术组有相当显著的53%的相对危险下降。这一研究中，围手术期卒中和死亡发生率低至2.3%，其中还包括1.2%的血管造影卒中并发症发生率。 在这些手术试验中病人的高选择性引发了是否能将结果推广的问题。例如，ACAS从筛查的42,000名病人中随机分配了1,662名。患有多种合并症的病人以及预期寿命小于5年的病人似乎不能从CEA中获益。无症状的进展性颈动脉狭窄病人以及无症状的严重颈动脉狭窄并且对侧颈动脉堵塞的病人在临床中是引起争议的情况。 Post hoc分析显示对同时患有严重的无症状颈动脉狭窄以及对侧有症状的颈动脉狭窄的病人，对无症状的颈动脉狭窄侧进行手术并没有带来明显益处。另外，不应该根据超声数据做出治疗决策，因为当对侧血管堵塞或受到严重狭窄影响时，血液流速可能虚假地增高。 对要进行冠状动脉手术的病人的无症状颈动脉狭窄如何处理还存在争议。无论是否存在颈动脉狭窄，进行冠状动脉搭桥手术的病人围手术期间卒中风险约为2.2%，许多非颈动脉粥样硬化的其它机制可能是心脏血管再通术后发生围手术期卒中的原因。 基于所有这些原因，尽管许多随机临床研究有不同的结果，几位作者还是认为目前还没有充分的证据在无症状的病人中推荐进行CEA。据估计，19名病人进行CEA，才能在五年内预防一次卒中或一例死亡。另外，放射/手术危险应该小于3%。基于这些警戒，再加上无症状病人的低卒中发生率，一些专家认为对无症状的病人推迟进行CEA，直到狭窄程度超过80%，是可以接受的。 两个正在欧洲进行的试验可能会在对无症状病人的治疗方面提供更多有用的信息。在考虑对无症状颈动脉狭窄病人的治疗选择时，重要的是认识到并不需要急于手术，而且手术也不是必须的，细致地讨论风险/获益比，以及控制血管危险因素，是在进行手术之前必需的步骤。 |