颈动脉血管再形成内膜切除术与血管支架对比试验(Carotid Revascularlzation Endarterectomy versus Stent Trial，CREST)是美国NIH（National Institutes of Health）和美国国家神经疾病与中风研究所(NINDS)资助，并由企业支持的关于CAS和CEA疗效对比的前瞻性、多中心、随机对照研究[1]，目前试验尚在进行中。 CREST纳入标准及分组：在NASCET试验纳入标准基础上，超声提示颅外颈动脉狭窄超过70％或血管造影提示狭窄超过50％的有症状患者，随机分组进行CAS或CEA治疗。 为了证明两个治疗组间有明显的临床治疗效果的差异，该试验拟纳入2500例患者，分为两组，每组1250人。共设立60个治疗中心，每个中心纳入约40个患者。 CREST试验准备选择自膨胀的镍钛Acculink支架和Accunet远端滤器保护装置（Guident）。 这一试验是在颈动脉狭窄大于50％的有症状病人和狭窄大于60％的无症状病人中，比较动脉内膜切除术与具有末梢保护装置的血管支架的效果。 这一重要试验的中期结果报道于美国中风协会28届国际中风会议上，到2004年11月已经随机收入340例病人。 之后又回顾分析470例接受CAS治疗患者的资料：30％患者有症状，在这30％的患者中有33％符合、67％不符合CREST试验的纳入标准，即在141个有症状的患者中，仅47个符合CREST试验的纳入标准。其中被排除的有：16例行颈动脉切除，9例对侧闭塞病变，12例年龄超过80岁、EF＜30％心力衰竭患者，15例有瓣膜病或行择期冠状动脉旁路手术的患者。470例在CAS治疗的患者中仅有9.8％符合CREST试验纳入标准。 整个登记预期到2007年中完成。我们期待这一重要试验带给我们更多的认识。 有意思的事，尽管CREST试验是NIH资助的研究，但在保健财务管理局（HCFA）评定颈动脉支架是一项研究性措施并同意资助之前，CREST试验就开始实施了。HCFA并不承认资助了这一研究，医疗保险和资助中心用了1年半的时间来研究和解决这一问题，并最后解决了问题。 有关治疗的标准，在90年代，北美有症状的颈动脉内膜切除术研究（NASCET）和无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）确定了颈动脉内膜切除术是减轻高度颈动脉狭窄有症状和无症状患者颈动脉阻塞并预防中风的标准治疗。现在使用远端血栓保护装置的颈动脉支架术越来越多的应用于不是手术适应证的高危患者，并且取得了良好的预后。最近发表于2002年美国心脏协会科技年会上的颈动脉内膜切除术高危患者中使用远端保护的支架和成型术治疗研究（SAPPHIRE）显示，有适应证患者使用支架治疗有很好预后。但是对于NASCET和ACAS研究中入选的年轻和相对健康的患者中，使用带远端保护装置的支架术和外科手术相比在中风预防上效果如何还不清楚。 CREST试验是被认为能提供更重要信息的临床研究。该研究设计目的是直接比较内膜切除术和支架在4年随访期中预防中风效果差异，同时也注意观察这些措施在男性和女性患者中的疗效差异。研究的预试验阶段包括介入专家资格的审查，要求他们在参加该试验前完成到20例患者而有较低的并发症不良事件发生率。这是一个要克服的很重要的技术障碍和学习过程，对患者是很重要的。随着这些技术的发展，这种资格认证过程成为进一步延迟CREST的原因。研究者将使用佳腾公司的ACCULINK®颈动脉支架和ACCUNET®血栓滤过系统。在该研究中2500例患者被随机分组，使研究者有能力观察主要终点事件每年两组间超过1.2%的绝对差异。入选患者在过去180天内有过短暂脑缺血发作（TIA）或未导致肢体瘫痪的中风发作，并有单侧颈动脉狭窄50%或更多－就是说造影发现50%或更多，或者超声发现70%或更多的狭窄。这么做的原因是现在越来越多的患者在仅仅做了超声检查而没有其它检查的情况下，就由外科医生实施了颈动脉内膜切除术，因此要求使用血管造影来说明ACAS试验确实显示造影的显著危险性是不公平的，但是因为超声经常高估狭窄的程度，他们使用70%的狭窄作为测定的标准。 |