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        尽管脑动脉瘤的诊断，内科或外科治疗在过去的几十年来取得很大的进展，动脉瘤蛛网膜下腔出血的病死率并没有发生改变[8~11]。

        颅内动脉瘤破裂的病人紧急治疗一般包括呼吸恢复，包括降低颅内压。目前有两个脑动脉瘤治疗方法供选择：外科手术钳夹或经血管动脉瘤内栓塞等治疗。

       在开颅手术过程中，使用银夹，夹闭瘤颈基底治疗脑动脉瘤是由约翰霍普金斯医院Walter Dandy 于1937年首先建立的[12]，银夹的设计来自于Harvey Cushing。自那以后，特别是近20年，该手术技术已被不断地改进，包括显微外科技术、手术显微镜、双极电凝和多种自加闭动脉瘤的银夹[13,14]等，目前外科手术治疗脑动脉瘤已经是疗效非常确定的、成熟的、低风险的治疗手段。长期随访已经证明，外科手术治疗后动脉瘤复发率较低，目前仍然是治疗的主要选择之一。但有些脑动脉瘤，因为大小、位置、形态不适合进行加闭治疗，或必须应用复杂的辅助技术如血管旁路移植或低温停循环等[13~15]，尽管如此，有些动脉瘤最好的治疗仍然是通过外科或血管内治疗阻塞动脉瘤近端动脉[16]。

       在破裂动脉瘤处理持续争论的领域是外科的时机。早期外科手术（出血后48~72小时内）患者是获益的，因为在最初蛛网膜下腔出血后，短期内复发性出血非常危险。最初24小时内再出血的发生率至少4%[17]（可以高达10%或20%[18,19]），两周内，每天再出血发生率在1%~2%之间[17]。早期外科治疗也是继发脑动脉痉挛的积极治疗，脑动脉痉挛时蛛网膜下腔出血后延迟脑缺血的重要原因[20]。血管痉挛的原因并不清楚，但其发生率和CT扫描所见蛛网膜下腔出血的量相关[20]。血管痉挛发生在蛛网膜下腔出血后3~15天之间（理想的治疗包括高容量、动脉内罂粟碱关注，或血管内球囊扩张），其对于为治疗破裂动脉瘤是危险的[20]。因为脑水肿和动脉瘤周围存在凝血块粘连，早期外科手术比出血后10~14天再手术更具挑战性。

       虽然对于蛛网膜下腔出血临床情况较差的病人，如分级为IV~V级，的处理方法各不相同，但大多数神经外科医生推荐在病人临床状态较好的情况下，如1~II级进行动脉瘤的手术。而且，有报告在临床情况较差的情况下早期外科手术[21，22]。

        急诊外科手术对于出现脑内或硬模下血肿引起的占位效应也是适应症。

       1991年在加州大学洛杉矶分校的Guido Guglielm i建立了血管内动脉瘤栓塞技术。它通过经皮穿刺股动脉，将导管通过主动脉，进入脑动脉，最后进入动脉瘤本身。一旦导管被证明在动脉瘤内，将白金线圈释放到动脉瘤内。这些线圈导致瘤内凝血或血栓性的反应，如果成功，将消除动脉瘤。
 

       在“宽颈”动脉瘤的情况下，由于释放到动脉瘤内弹簧栓子可能通过“宽颈”逸出到载瘤动脉内，可以通过支架辅助手段，将支撑架置入在载瘤动脉，在通过支撑架向瘤内填塞白金弹簧栓子。虽然与颅内支架相关的患者长期结果的研究还没有已经完成。如果可能的话，无论是外科手术或血管内栓塞通常是在出血头24小时之内进行破裂动脉瘤的闭塞，以减少出血的风险。 

        破裂动脉瘤早期外科治疗的风险对于血管内治疗来说相对较轻。因此对于有些病人， 最好急诊进行动脉瘤的血管内治疗，至少可以暂时性预防再出血的可能性，并积极地进行抗痉挛治疗，保留进一步外科治疗的可能性，特别是在动脉瘤不能被完全填塞的情况下。尽管血管内治疗颅内动脉瘤快速的发展，选择血管内治疗动脉瘤病人的比率越来越大，但结合外科治疗仍然是未被认定是事情。

        在这一点上与手术钳夹动脉瘤和血管内栓塞动脉瘤有关的风险，中风或死亡方面是相同的[1]。目前主要面临的问题与血管内治疗有关，血管内动脉瘤填塞有较高的动脉瘤复发率。例如，来自法国巴黎的Jacques Moret等人2007年的研究表明（血管内动脉瘤栓塞最大一组研究之一），28.6％的脑动脉瘤栓塞后一年内复发，而复发率随时间增加而增加[2]。 这些结果与先前其他血管内治疗组所报告的类似。例如，来自加拿大蒙特利尔Jean Raymond 和他的同事们报告说，33.6％的动脉瘤在一年内复发[3]。 从Moret's  研究小组的最新数据显示，更高的动脉瘤复发率，在第9个月是36.5％，复发率（再分解为少于10毫米的小动脉瘤31.1％，10毫米或更大动脉瘤为56.0％）[4]。 长期血管内栓塞结果的两个前瞻性，随机研究，是与外科手术钳夹进行比较，即国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（ISAT）传出同样令人担忧的结果。在ISAT下，对经动脉瘤内栓塞的动脉瘤晚期复治的必要性为外科手术钳夹的6.9倍[5]。

       因此看来，尽管与血管内动脉瘤栓塞恢复期与外科治疗比较短，但也与治疗后复发率明显升高相关。此外，从ISAT的小组最近更新2008年3月数据：动脉瘤的复发率较高与再出血率较高，血管内动脉瘤栓塞的再出血率似乎比外科手术治疗动脉瘤高8倍[6]。动脉瘤破裂长期数据仍在收集。 

       患者接受血管内动脉瘤栓塞后需要每年进行随访（如磁共振成像/磁共振造影或血管造影）以发现早期复发的。如果发现复发，动脉瘤必须再治疗，或选取外科手术或再栓塞动脉瘤。与先前动脉瘤栓塞后的手术钳夹相关的风险是非常高的。最终，选择手术治疗或血管内治疗，应当由具有两种模式在脑血管病的丰富的经验团队决定。

       2009年1月，UNC Hospital in Chapel Hill 的医生，率先找到动脉瘤的治疗新方法，通过鼻内镜途径钳夹动脉瘤。此过程为颅底动脉瘤患者的一个开创性的微创方法[7]。

1. Raja PV, Huang J, Germanwala AV, Gailloud P, Murphy KP, Tamargo RJ. Microsurgical clipping and endovascular coiling of intracranial aneurysms: A critical review of the literature. Neurosurgery 62: 1187-1202, June 2008
2. Piotin, M; Spelle, L, Mounayer, C, Salles-Rezende, MT, Giansante-Abud, D, Vanzin-Santos, R, Moret, J (May 2007). "Intracranial aneurysms: treatment with bare platinum coils—aneurysm packing, complex coils, and angiographic recurrence.". Radiology 243 (2): 500–8.
3. Raymond, J; Guilbert, F, Weill, A, Georganos, SA, Juravsky, L, Lambert, A, Lamoureux, J, Chagnon, M, Roy, D (June 2003). "Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils.". Stroke 34 (6): 1398–1403
4. Piotin M, Spelle L, Mounayer C, Loureiros C, Ghorbani A, Moret J. Intracranial aneurysms coiling with matrix. Immediate results in 152 patients and midterm anatomic follow-up from 115 patients. Stroke November 2008
5. Campi, A; Ramzi N, Molyneaux AJ, Summers, PE, Kerr, RS, Sneade, M, Yarnold, JA, Rischmiller, J, Byrne, JV (May 2007). "Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT).". Stroke 38 (5): 1538–44.
6. Mitchell P, Kerr R, Mendelow AD, Molyneux A. Could late rebleeding overturn the superiority of cranial aneurysm coil embolization over clip ligation seen in ISAT? Journal of NNeurosurgery 108: 437-442, March 2008
7. http://www.med.unc.edu/empnews/video-it-takes-two-or-more

8. Fogelholm R, Hernesniemi J, Vapalahti M. Impact of early surgery on outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a population-based study. Stroke 1993;24:1649-1654. [免费文献]

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13. Yaargil MG. Microneurosurgery. Vol. 2. Clinical considerations, surgery of the intracranial aneurysms and results. Stuttgart, Germany: Georg Thieme Verlag, 1984.

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