尽管动脉瘤治疗时机有争议，但破裂动脉瘤一经诊断应及早治疗的观点已被普遍接受。在血管痉挛期因可能发生严重的血管痉挛导致操作失败，所以对于破裂的动脉瘤，只要病人的一般情况许可，可力争在破裂的3天内或更早实施GDC，此时脑血管痉挛程度轻，易于微导管操作，手术成功率高。 如何处置血管痉挛期患者的颅内动脉瘤的栓塞，是神经介入医生面临的重要挑战。 动脉瘤破裂的4天至14天是脑血管痉挛（Cerebral vasospasm，CVS）发生的高峰期[1]，对于该时间段内收治的患者，通常教科书建议推迟到出血2周后进行手术，以避开的高峰期[2]。但有不少患者在等待这个最佳手术时机的过程中发生了动脉瘤的再破裂。随着介入技术的不断发展，采用血管内技术治疗痉挛期的动脉瘤已显现出许多优点[3~8]。 破裂颅内动脉瘤的早期和晚期治疗仍有争议[9]，但对于时间为4~14d破裂的动脉瘤，建议推迟到出血后2周后开颅手术，以避开CVS高峰期这一观点多被认同[2]。因为此时期脑水肿明显，手术牵拉的风险较大，同时临时夹的使用可能会加重CVS[3]，甚至有学者认为在这一时期脑血管造影也应避免，即应在出血后3d内或3周后进行，以避开CVS高峰期[10]。 但动脉瘤早期再破裂的发生率高，国际协作研究中，破裂后14d内再破裂的累积发生率为19%[11]。在临床实践发现有相当一部分患者在等待在这个最佳时机时发生了再破裂，导致了患者的永久致残、永远失去了治疗机会，甚至死亡。一些已经出现CVS的患者，由于尚未处理动脉瘤，使得针对CVS的各种措施无法有效进行，可能导致动脉瘤破裂。更有甚者，一些其实尚没有出现CVS的临床十分良好的患者在为了避开这个不宜手术时期的理论框框却不幸迎来了真正的CVS。经验显示在CVS高峰期，有相当一部分的患者并不存在CVS，对这些患者推迟手术实际上是增加了其再破裂的机会和减少了针对CVS的处理措施。 血管内治疗是否增加CVS仍有争议，一些学者认为该技术不能清除珠网膜下腔出血，不利于CVS的预防和治疗[12]，但一些研究发现早期血管内治疗的CVS发生率低于手术。Yalamanchili等[13]手术和栓塞的对比报道，发现手术组的CVS高于栓塞组。Hohlried等[14]回顾53例手术和91例栓塞，手术较栓塞更容易出现CVS，脑梗死分别为62.3%和48.4%，病死率分别为9.4%和12.1%。 Murayama等[15]报道6例72h内栓塞的破裂动脉瘤，出现症状性CVS为23%，与文献中手术后CVS发生率(20~50%)相当血管内治疗无需打开脑池和牵拉肿胀的脑组织、不必进行控制性降压和临时夹阻断载瘤动脉，减少了脑缺血的发生。胡锦清等[16]对于距再次破裂3d内，且CT中Fisher3级患者，栓塞后行枕大池插管引流+尿激酶注射，使得通过血管内技术同样也能达到去除血性脑脊液的目的[17,18]。对于破裂4~14d后的患者，由于脑脊液中的血红蛋白已经转变为氧合血红蛋白等各种致痉物质，特别当其CVS的链式反应已经启动后，再清除各种血性脑脊液通常无济于事。 采用血管内技术治疗药物无效的CVS的疗效已获公认[3，19~24]，主要方法包括 Zubkov 于1984年首创的球囊扩张和，Kaku和Kassell于1992年首创的动脉内罂粟碱注射[6]，前者疗效好但风险略大，适合于Willis环近端CVS，后者操作相对简单，适合于远端CVS。近来因发现罂粟碱疗效的短暂性和增加颅内压的缺点，更多学者主张首选球囊扩张术[3]。随着一些新的更安全的扩张球囊的问世，目前已采用首选球囊扩张术。在采用球囊扩张术时，主张采用分次逐步增加压力的方法，使得血管逐步扩张，对于颈内动脉压力不超过6个大气压、大脑中动脉不超过4个大气压，以避免血管破裂。术后肝素抗凝24~72h，抗凝结束后给予肠溶阿司匹林口服。对于已出现CVS的动脉瘤，血管内治疗的原则是先栓塞动脉瘤，再治疗CVS，以防止动脉瘤破裂。Murayama等[1]甚至报道当微导管无法通过载瘤动脉时，先行动脉内注射或球囊成形术，使载瘤动脉扩张后再栓塞动脉瘤。此外，Sugiu等[8]报道1例前交通动脉瘤，由于A1和M1严重痉挛，作者先行球囊成形术，随后成功地栓塞了动脉瘤，患者痊愈。 多年来颅内动脉瘤治疗的最大进展无疑是血管内技术的广泛应用，它甚至改变了动脉瘤治疗流程，成为一些中心的一线治疗方案[25]。国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验(ISAT) 结果显示血管内栓塞相对外科开颅动脉瘤夹闭治疗，患者相对和绝对风险降低了22.6%和6.9%，提示对于同时具备手术和血管内治疗指征的破裂颅内动脉瘤患者，采用栓塞治疗后1年时，患者无致残的结果明显优于手术治疗的患者[26]，ISAT的结果奠定了血管内技术在动脉瘤治疗中的地位，拓宽了血管内治疗的指征[25]。 文献中栓塞动脉瘤和同时处理CVS见于Morizane等[27]最早报道2例。Wikholm等[4]详细报道了CVS期动脉瘤的血管内治疗的疗效，他比较了破裂后3~14d与0~2d进行血管内治疗的结果，发现2组的短期疗效无差别，提示在CVS期进行血管内治疗并不增加危险。Murayama(村山)等[3]报道了伴发严重CVS的动脉瘤的血管内治疗结果，12例患者中优良6例、中残2例、重残3例、死亡1例。与开颅手术不同，CVS期血管内治疗无须打开脑池和牵拉肿胀的脑组织。此外血管内治疗的最大优点是能同时处理动脉瘤和CVS，2种操作在1次治疗中完成。CVS并不是动脉瘤血管内治疗的禁忌证，只要微导管能通过狭窄的载瘤动脉，就可以进行动脉瘤栓塞。采用Prowler10微导管更容易通过发生CVS的A1段，因此血管内治疗技术的成熟，改变了在破裂4~14d的时间内不适宜进行动脉瘤治疗的传统观点，可以大大降低因等待最佳的手术时机而导致的动脉瘤再破裂，并且可以早期积极治疗已出现的CVS。Johnston[28]分析了美国官方数据库中12157例动脉瘤，患者在较多使用栓塞技术的医院内治疗时，其病死率较低，同时在采用球囊扩张术治疗CVS的单位，其病死率较无此技术的单位降低了16%。 1. 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