随着介入治疗技术的发展，特别是电解可脱卸弹簧圈(GDC)的应用，使血管内栓塞治疗成为大脑中动脉分叉部动脉瘤的主要治疗方法之一，但由于大脑中动脉分叉部解剖的及该部位动脉瘤形态的特殊性，使该部位复杂动脉瘤难以达到致密栓塞，并容易影响分支血管而产生脑梗死等并发症。 大脑中动脉（MCA）的血流速度为颅内动脉之最，MCA分叉部受到的血流冲击力量较大，M1段与M2段动脉成角较大，往往大于90˚，导致MCA分叉部动脉瘤大部分瘤颈相对较宽，容易累及M2段动脉起始段，甚至M2段动脉直接从动脉瘤的瘤体及瘤颈发出，特别是瘤颈部对于单纯弹簧圈栓塞缺乏足够的支撑，而M2段动脉为终末血管，其直径多在2~3mm，相对较细，缺乏足够的侧支循环[1]，从而加大了MCA分叉部动脉瘤的栓塞治疗难度及风险。 Raftopoulos等人采用单纯弹簧圈栓塞MCA分叉部非宽颈动脉瘤12例，动脉瘤腔致密栓塞6例(50%)，部分栓塞2例(16.7%)，4例治疗未成功(33.3%)，1例部分栓塞复发。有报告，对于MCA分叉部非宽颈及体颈比大于1的宽颈动脉瘤，通过改进填塞策略和方法，即双弯塑形、横向成篮、分部填塞及篮外填塞等方法栓塞动脉瘤137例，其致密栓塞率达到64.3%，明显高于相关报道[1]。 球囊辅助技术，即即8F导引导管尾端连接2个Y形阀，先将微导管超选动脉瘤，将不可脱卸球囊导管经另1个Y形阀送入并放置到跨越动脉瘤瘤颈，充盈球囊后从微导管内填塞弹簧圈，球囊释放，造影证实弹簧圈稳定后再解脱弹簧圈；再次充盈球囊继续填塞弹簧圈直至满意。1997年Moret 等人率先提出的颅内动脉瘤球囊辅助技术（Remodelling技术）治疗颅内动脉瘤56例，52%为宽颈动脉瘤，宽颈动脉瘤的致密栓塞率为61%，其中3例(5.8%，3/52例) 术中动脉瘤破裂出血，有报告使用Remodelling 技术时由于球囊扩张时动脉瘤内压力的骤然升高导致其破裂。由于MCA分叉处与颈内动脉解剖学上的不同，导致该部位球囊成形的困难，容易导致动脉破裂及由于缺少侧支循环而增加血栓的危险。采用具有高顺应性的新型球囊如Boston的Sentry球囊及MTI公司的Hyperform球囊，使球囊在MCA分叉处易于成形，操作中微导管的位置非常重要，微导管头端尽可能不要超过动脉瘤腔的1/3，以给弹簧圈更多的活动空间；球囊连续膨胀的最长时间尽可能短以防止远端缺血，术中球囊阻断时间<5min；球囊膨胀压力不可过大，避免造成动脉壁的损伤及动脉瘤破裂。采用球囊辅助瘤颈重塑形技术弹簧圈栓塞治疗MCA分叉部宽颈动脉瘤的致密栓塞率及并发症发生率均优于相关文献报道。 但Remodelling技术明显存在下列缺点:术中需阻断血流，特别是MCA分支缺少足够的侧枝循环，长时间阻断血流，容易形成血栓；增加动脉内膜损伤的机会。而采用微导丝辅助技术可弥补Remodelling技术的上述缺点，治疗过程中所选择的工作角度是以能清楚显示载瘤动脉与动脉瘤颈部的关系为主，而不必为清楚显示瘤体的形态。由于该操作简单、容易到位、经济负担轻，因此有着广阔的应用前景。 双微导管技术，是指6F导引导管尾端连接2个Y形阀，先将微导管超选动脉瘤，退出的该微导丝经另1个Y形阀送入并放置到跨越动脉瘤瘤颈，起到相当于重塑形技术中的瘤颈塑形作用，再用弹簧圈经已进入动脉瘤的微导管栓塞动脉瘤，每填塞1枚弹簧圈后，松弛微导管和微导丝，确认弹簧圈稳定后解脱，直至致密栓塞动脉瘤，弹簧圈成篮过程中需将弹簧圈在与导丝垂直方向上成篮，才不致影响载瘤动脉；并且密切观察弹簧圈在瘤体内成篮过程及形态，准确判断是否与微导丝缠绕，否则在完全填塞后回撤微导丝时可能导致整个弹簧圈进入载瘤动脉内。 支撑架辅助技术，是指经股动脉置入6F鞘后，将6F导引导管送至颈内动脉颈2水平，微导丝在路图下超选至大脑中动脉 M3段，根据动脉瘤颈宽及载瘤动脉的直径选择合适规格的支架，在微导丝导引下，送至载瘤动脉动脉瘤段，通过造影证实支架远近端各超过动脉瘤颈3~5mm，释放支架。造影确认支架无移位，以微导管在微导丝导引下通过支架网孔超选进入动脉瘤内，根据动脉瘤的大小选择合适弹簧圈填塞动脉瘤。对部分病例先以微导管超选至动脉瘤，填入部分弹簧圈后，再释放支架，然后继续填塞弹簧圈。 大脑中动脉分叉部是颅内动脉瘤的最常见部位，约占35%。Rinne等报道[2]的561例大脑中动脉瘤中，大脑中动脉分叉部动脉瘤占81%。分叉部动脉瘤主要指向下外方或上外方，也可向前或向后突。动脉瘤都被大脑中动脉的分枝所包围，特别是在“三分叉”的情况下使血管造影时显示动脉瘤瘤颈特别困难。动脉瘤通常向外侧生长，较大的瘤囊可以将2分支分开，因此其血管分支能够清楚的显示，这些血管分支非常靠近动脉瘤囊。3D DSA均能获得较好的显示。 MCA分叉部体积较大且未破裂的动脉瘤易于被CT或MRI发现，表现为颞叶内侧或中颅窝占位通过CT对比增强，发现病灶中心明显强化可提示动脉瘤，MRI显示动脉瘤有流空现象，如有瘤内血栓形成，CT或MRI可表现典型的靶环征，可与该区域的肿瘤相鉴别。破裂的MCA分叉部动脉瘤CT上表现为：1) 局限外侧裂或弥散性蛛网膜下腔出血(SAH)；2) 脑内血肿；3) 血肿破入脑室。MCA分叉部动脉瘤的确诊需脑血管造影，通过3DDSA了解MCA分叉部动脉瘤的指向、形态及其与载瘤动脉的关系，包括动脉瘤直径、瘤颈情况、两者之间夹角与载瘤动脉本身的走行特点，尤其应仔细分析M2段的上干或下干发出早期分枝是否累及瘤颈部位，获得最佳工作角度，并制定正确的治疗策略。 1. 刘建民，周晓平，许 奕，等.血管内栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤.第二军医大学学报，2001，22(8):773-775. 2. Rinne J，Hernesniemi J，Niskanen M，et al.Analysis of 561 patients with 690 middle cerebral artery aneurysms:anatomic and clinical features correlated to management out come. Neurosurg，1996，38:2211. 3. 张珑，刘建民，洪波，等.三维数字减影血管造影在颅内动脉瘤血管内治疗中的价值.第二军医大学学报，2002，23:1313-1315. |