在血管内处理脑动脉瘤方法出现前，手术接扎载瘤动脉近端的方法普遍用于因大小，形状或位置而无法钳夹的动脉瘤。 梭形动脉瘤在解剖上没有明确的边界。由于周围血管也包括在内，因此不可能进行动脉囊内栓塞，但可以进行载瘤动脉的堵塞。在该病理状态下，导管技术可以发挥作用。 Serbinenko首先使用球囊技术阻塞载瘤动脉，并由Debrun 和 Berenstein 在西方国家推广。 这一方法相对于手术接扎的主要优点在于它能完全堵住动脉瘤颈部，因此，保证了动脉瘤的完全消除。如果因为插管的困难，球囊不能到达正确的位置，可在动脉瘤附近释放球囊以栓塞载瘤动脉，这样以减小血栓的长度（动脉瘤到球囊之间），而血栓可以是延迟栓塞并发症的产生原因。 适合于这一技术的动脉瘤为颈内动脉（ICA）岩部段或静脉窦段，颅外段ICA，和椎动脉的梭形动脉瘤。这一技术对治疗因为大小或颈部解剖原因而无法手术的巨大的蛛网膜下腔动脉瘤也很有效。这些无法钳夹的动脉瘤，尤其是在Willis环或颈动脉分叉以下的动脉瘤，可通过近端栓塞有效的治疗。
进行载瘤动脉栓塞，因为可能影响脑内供血所以需要进行栓塞前的脑血管功能调查。这种调查分为两个部分，解剖学的评价和血液动力学的评价。
所谓解剖学评价是因为在一侧大脑半球有三种侧支循环的途径；1）穿大脑半球的，2）软脑膜的，和3）通过Willis环的。在颈内动脉（ICA）阻塞的例子中，最重要的侧支途径为Willis环。虽然有些作者对穿过压迫部位的血管造影的价值有不同意见，但如果ICA阻塞，评价这一途径的开放性是必要的。有报告，在30位能够耐受短暂阻塞的患者中，在急性组塞后的30分钟到18小时内，三位发生了一过性的缺血症状，两位发生了永久性的缺血症状。研究这两位患者阻塞前的血管造影发现前、后交通动脉未立即充盈。不仅Willis环的开放决定充足的血流供应，并且如果没有一定大小的前或后交通动脉，阻塞一侧ICA时，同侧脑血流将是不足的。 当需要评价一侧颈动脉闭塞患者的耐受性时，高流量血管造影对于评价颈内动脉侧支循环很有提示。向ICA内1秒钟注入10毫升而不是常规脑血管造影使用的8毫升，再以2秒钟内每秒向椎动脉注入6毫升（3ml/秒），总共12毫升而不是常规的2秒钟10毫升。若发现对侧大脑中动脉的M1段通过前或后交通动脉即可充盈时，可以预测患者将耐受急性阻塞。如果对侧大脑前动脉没有立即充盈，在永久性阻塞ICA前应行预防性的颅外到颅内旁路手术（EC-IC）。即使对侧椎动脉较窄，栓塞椎动脉系统血管的危险性也不高。永久性栓塞基底动脉有很高的危险性，它的适应证限制于纺锤形血管瘤。这需要解剖和血流动力学知识以及介入神经放射方面的经验。而这已超出了现在要讨论的范围。
所谓载瘤动脉栓塞的血液动力学评价是指将基本的血流动力学检测用于监控处于清醒状态的患者，在一般为时20到30分钟的暂时性栓塞时的运动、感觉和认知功能。定量测定脑局部血流量可以更准确的预测耐受性。当ICA被暂时性栓塞时将氙－133注入其中，并用γ造像机测定脑血流。类似的方法还有在吸入稳态氙后用CT扫描测定脑血流。大脑中动脉血流量小于30毫升/100克/分的患者被认为有发生中到重度卒中的危险。 利用具有可充气球囊的导管进行暂时性栓塞测试。市面上有几种不同的导管；有些时单腔的，有些为双腔的。建议使用双腔球囊导管（OB5-2-100, 生物技术，波士顿，马萨诸塞州）。球囊导管通过同轴技术插入ICA内，位于引导导管头远端大约1厘米处。事先必须对患者进行充分的肝素化。肝素的剂量可以有所不同，但首剂应为5,000到10,000国际单位。如果可以进行ACT（活化凝血时间）测定，其水平至少应为正常的3倍。然后以造影剂扩张球囊直到球囊变为长“腊肠”形而完全阻断ICA血流。可通过第二个腔注入造影剂以验证血流的阻断。可持续注入造影剂以显示动脉瘤的几何形状，并通过观察缺失区评价侧支循环的状况。球囊近端的ICA通过引导导管被持续冲洗。在此期间患者的神经状况由有经验的神经科医生监控，除非有其他精密的检查方法。如果患者有即刻交叉充盈并且通过了暂时性阻塞试验，发生延迟缺血事件的可能性很小。
颈动脉栓塞之后的血流动力学改变将持续几个星期。仔细监控患者神经学状态的改变与栓塞前检测同样重要。低水平的肝素化（凝血酶原时间：40－60秒）应维持4到5天。应限制患者的行动。在最初的48小时内，患者应完全卧床休息，在接下来的3、4天里，头位可逐步抬高。如果发生了任何头部缺血的症状，应进一步升高血压并增加血容量以改善侧支循环。 临床改善取决于消除脑动脉瘤的部位和程度以及最初的症状学。所有经治疗的脑动脉瘤患者头部疼痛完全缓解。81％的患者的动眼神经麻痹有所改善。跟踪研究显示当动脉瘤完全消除时，占位效应明显降低。以蛛网膜下腔出血为表现的椎动脉夹层动脉瘤的患者，在近端栓塞后的1到6年内无再次出血，达到了临床痊愈。目前还没有以球囊栓塞近端动脉治疗的未完全消除的动脉瘤的长期结果。参考手术治疗动脉瘤的结果是合理的。 一过性或永久性大脑缺血是栓塞后最常见的并发症，即使进行栓塞前耐受性检测，其发生率仍有16％。Landolt 和Millikan提出了几种机制来解释脑缺血的发病机理。他们总结到，早期缺血并发症很可能是由先前存在的不充分的侧支循环的结果，后来逐渐消退。延迟脑梗死－发生于操作后几小时到几天－可以用血栓栓塞理论来解释。正如之前所述，球囊栓塞后晚期缺血并发症的低发生率也许是由于消除了很长的残端，减少血栓在内的存留。操作后相关并发症包括球囊过早脱离，它可以阻塞远端动脉，血凝块从部分栓塞的动脉瘤腔中移走，以及由导管系统造成的血栓栓塞。这些技术方面的并发症很少发生，其发生率小于1％。 对于没有通过功能研究，不能耐受一侧颈内动脉闭塞的患者，在栓塞载瘤动脉前必须施行颅外到颅内（EC-IC）旁路手术。当患者来进行永久性栓塞治疗时，必须先证实手术旁路的开放，然后进行再相同的栓塞检测以保证其耐受性。 那些无法进行球囊测试栓塞和载瘤动脉栓塞功能评价不能通过的患者，使用可以消除动脉瘤或者假动脉瘤的覆膜支架来保留或者重新构建载瘤动脉，同时保留载瘤动脉的血流。覆膜支架以标准支架作为基础，在其表面覆盖密封材料，例如膨化聚四氟乙烯（ePTFE）聚合体。
Alexander等人首先描述了在脑动脉瘤中使用自动扩张的覆膜支架。在该报告中，他们使用Symbiot支架（Boston Scientific）治疗外伤性的颈动脉假动脉瘤。该覆膜支架是将ePTFE覆盖在自动扩张的镍钛诺支架上而制成的。也有报道使用较小柔顺性的不锈钢材料的覆盖支架用于治疗颅外和颅内的神经血管系统中的动脉瘤以及假动脉瘤。Jostent（Jomed）是一种球囊扩张性的包覆有ePTFE的不锈钢支架，最初计划用于冠状动脉治疗，但是很多研究者用它治疗颈动脉和椎动脉的动脉瘤。接受覆膜支架治疗神经血管动脉瘤的患者必须在术后至少16周内进行抗血小板治疗，例如氯吡格雷，以防止急性或者亚急性支架血栓的发生。
这些和其他的包覆型支架都仅用于治疗脑基底部的动脉瘤。有推测认为在更远端的血管结构内放置这种类型的包覆型支架将导致穿动脉的堵塞，从而导致梗死。 |