脑动脉瘤临床表现_杨宁介入医学网

       动脉瘤自然病史的研究相当少。未出血动脉瘤破裂的危险性是未知的。多年来，未破裂动脉瘤被认为发生出血是每年1-2%[3]瘤内弹簧栓子栓塞出现之前，大多数动脉瘤经开颅手术治疗（钳夹），以防止未来可能发生的灾难性出血。于1998年发表（回顾性研究部分）和2003（前瞻性研究部分）国际未破裂颅内动脉瘤的研究（International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms，ISUIA）中分别涉及2621和1692例不进行干预治疗的颅内动脉瘤受试者，以确定真正的自然史的风险。这项研究已经改变了我们目前对动脉瘤自然风险历史的了解[2]。

       让人惊讶的是，研究发现，某些动脉瘤，特别是小于7毫米位于前循环的未出血动脉瘤患者，以后破裂的危险极小（回顾性研究每年0.05％和前瞻性臂研究5年的累积破裂的风险为0％）。在其他位置动脉瘤（如基底动脉顶端和后交通动脉），动脉瘤大于10毫米，发现以前出过血的患者的动脉瘤有较高的风险（每年约0.5%）。

       对ISUIA研究批评者强调，这一研究的选择有偏差，因为进入研究患者的外科医生认为这些动脉瘤出血的可能性较小。因此，这项研究的结果引人注目地影响动脉瘤的处理方式，越来越多的动脉瘤进行保守治疗，而不是侵入性治疗，特别是如果动脉瘤很小，而且无症状动脉瘤。

       未经治疗的动脉瘤破裂后，在最初的出血后再出血的风险非常高。风险估计在第一，二周为20-50％，再出血意味着将近85%死亡率。还没有破裂的动脉瘤，但已经有症状，如新出现的III颅神经麻痹（认为是真正的需要紧急治疗的动脉瘤的紧急情况）与其他神经麻痹症状，由于巨大动脉瘤导致脑干压迫，或视力丧失（由眼动脉瘤引起），比偶然发现的动脉瘤，破裂动脉瘤自然病史风险显著的增高（6%），应该积极治疗。

       蛛网膜出血相关表现

       多数颅内动脉瘤除非破裂并不显示出症状。尸检偶然发现的脑动脉瘤和动脉瘤蛛网膜下腔出血发生率的之间的偏差表明大多数动脉瘤从来就不破裂。如果大的尸检样本也表明，小动脉瘤不改变其大小不会引起症状[28]。但是大的动脉瘤能够压迫神经和周围组织。

伴随着CT和MRI的广泛应用，很多脑动脉瘤被偶然发现。这类动脉瘤的自然病史还没有被完全清楚，但有大样本报告提示它们的年破裂率为0.5~2之间[5，24，29，30]。破裂率的增加随体积的增大而增加，特别是≥10mm的动脉瘤，日后破裂的几率显著的增加[24]。脑动脉瘤破裂似乎和病人的年龄与性别无关，与存在或缺乏高血压无关[24]。但也有报告已发现吸烟，女性和年龄较轻与动脉瘤的增长和破裂相关联[4,5]。

但有关动脉瘤体积和破裂的关系仍然存有相当多的争论,认为动脉瘤体积和破裂出血增加的关系可以忽略不计[3，4，31]。

玻璃体出血

       动脉瘤一旦破裂会伴有较高的并发症和死亡发生，破裂动脉瘤的症状是：
       破裂脑动脉瘤典型的症状是头疼。病人常会说“我的头从来就没有这么疼过”
      先兆性头疼（Sentinel or warning headaches，prodromalheadaches ）有些头疼是由于动脉瘤破裂前的数天到数周期间，血液渗漏到脑所引起的，30%~50%的病人可以感觉到先兆性头疼，这种先兆性头疼有时伴有恶心呕吐，视力障碍，意识不清等[17,18]。常常不为临诊医生所重视。很多明显的动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血的头疼被误诊为偏头疼（migraine headache）、鼻窦炎（sinusitis）、感冒或诈病（malingering）[19]。
      复视 (Double vision，Diplopia)
      目盲 Loss of vision：可能和玻璃体出血相关。经常为双侧，位于视网膜和玻璃体膜之间，高达25%的病人可以发现[1，21]。这些出血时静脉来源的，受重力影响，常呈现底部突出，上部平坦。
      眼部和颈部疼痛 Eye and neck pain
      昏睡 Lethargy
      意识模糊或/和不省人事 Confusion and/or stupor
      癫痫 Seizures
      突然的情绪不稳（波动，易激惹，情绪失控）Sudden mood swings (Impulsivity, Irritability, Poor temper control)
      言语讷吃（构音障碍）Speech impediment (dysarthria)
      眼睑下垂，尤其是单侧 Eyelids dropping, especially unilaterally (Ptosis)
      运动障碍（共济失调），特别是单侧 Movement disorders (ataxia), especially unilaterally.
      死亡 Death

       破裂动脉瘤最常见的表现是蛛网膜下腔出血。在北美非创伤蛛网膜下腔出血80~90%，其它则由AVM或肿瘤引起占大约5%，仍然有5~15%是不明原因的，但要记住创伤在这点上可能是压倒性的原因。服用抗血小板药物和抗凝药物往往很小的创伤就能导致蛛网膜下腔出血。但脑动脉瘤破裂不仅可以引起蛛网膜下腔出血，也可以导致脑室出血、脑内出血或硬模下出血。在罕见的情况下脑动脉瘤破裂可以导致脑内出血而没有任何蛛网膜下腔出血的证据。

神经检查的异常：局部神经异常取决于蛛网膜下腔出血的位置和严重程度。假性脑膜炎和眼球出血时建立蛛网膜下腔出血的诊断的有力证据。

脑膜刺激征（Signs of meningeal irritation ）可以出现在大多数病人[20]。主要由蛛网膜下腔内血液引起，颈强直在出血后的几个小时可以消失。

下肢疼痛：血性脑脊液沿脊髓腔向下可以引起严重的下后背疼和双侧的根性腿疼，甚至掩盖头疼或颈部的疼痛。

描述破裂动脉瘤症状，非常有用的是蛛网膜下腔出血的Hunt和Hess标准。最主要的预后因素是评估入院时出血的临床严重的程度[2]。许多的蛛网膜下腔出血分级标准在过去的这些年被推出，World Federation of Neurological Surgeons部分（基于Glasgow Coma Scale分级[23]）的分级标准得到全球的认可，并广泛应用[22]。

破裂动脉瘤严重程度分类

HH分级	解释	生存率
Grade 1	无症状；或轻度头疼和轻度的颈强直。	70%
Grade 2	中度或严重头疼；颈强直；除了颅神经麻痹，没有神经损伤；	60%
Grade 3	昏睡，轻度神经损伤	50%
Grade 4	不省人事，中到重度偏瘫痪，早期去大脑强直和植物神经功能紊乱	20%
Grade 5	深度昏迷，去大脑强直，濒死状态	10%
Grade 6	即刻死亡	0%

脑动脉瘤的病理生理-蛛网膜下腔出血CT分级

蛛网膜下腔出血CT表现的Fisher 分级，主要是在CT平扫是描述出血的量，对评估血管痉挛形成可能也是有用的，血管痉挛是死亡和残疾的主要原因。血管痉挛最常见在Fisher 3，罕有发现在Fisher 1 [6]。

分级	解释
Grade 1（或Fisher 1）	没有出血的证据
Grade 2（或Fisher 2）	蛛网膜下腔出血＜1mm厚
Grade 3（或Fisher 3）	蛛网膜下腔出血＞1mm厚
Grade 4（或Fisher 4）	蛛网膜下腔出血任何厚度，和脑室内出血或脑实质出血

       破裂脑动脉瘤病人的预后取决于动脉瘤的程度和位置，病人的年龄，一般健康状态和神经系统状态。有些脑动脉瘤破裂的病人出血之初，约有10%~12%病人尚没有得到救助就死亡[9]。住院病人40~50%死于症状发作后的1个月内[10~14]。幸存者中有神经系统后遗症占30%[10~14]。很多病人存在认知缺陷，另外一些病人从脑动脉瘤破裂中恢复后没有神经系统的症状或体征，完全恢复[15,16]。

       破裂动脉瘤2~4%最可能在一天内发生再出血，在头两周内如果不治疗这种危险依然很高，大约25%病人仍可能再出血。早期前往专科医院，早期治疗（外科或介入治疗）和针对血管痉挛积极治疗是与较好预后的3个因素。

       而与未破裂动脉瘤相关的预后主要基于是否治疗和选择治疗方式的结果。

       预后判断最有意义的因素是分级（HH分级)和年龄。初到急诊室病人HH分级为I 和II 级出血，病人年龄较轻可以预期较好的预后，死亡和残疾的可能性较小。老年病人和HH分级较高的病人预后较差。将近有2/3病人预后差，死亡或永久残疾[7,8]。

       血管痉挛是动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血病人残疾和死亡的主要原因。

占位效应

有些脑动脉瘤的表现并不是蛛网膜下腔出血，而是占位效应。这种动脉瘤较大，甚至是巨大[25]。占位效应最常见的症状是头疼，和第三颅神经压迫导致的该神经的麻痹。这些动脉瘤主要位于颈动脉和后交通动脉结合部或者基底动脉顶端动脉瘤。取决于动脉瘤位置占位效应的其他表现包括，脑干功能障碍，视野缺损，三叉神经疼痛，海绵窦综合症，癫痫，下丘脑-垂体功能障碍等。未破裂动脉瘤引起的占位效应承载日后继发破裂的危险，估计每年6%[24]。

脑缺血

未破裂动脉瘤远端血管分布区域的脑缺血症状较为罕见[25，26]。缺血被认为是动脉瘤腔内血栓脱落引起的，但应该与继发于动脉瘤的颅内动脉夹层相区别，后者有典型的部脑症状[27]。

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