介入治疗适应症 原发性ASVT也被称为Paget-Schroetter综合征，它指的是由对锁骨下静脉的机械压迫引起的“自发的”或“损伤相关的”血栓，这些压迫来自后面的前斜角肌肌腱、前面的锁骨下肌腱和起于胸廓入口处第一肋上缘的外生骨疣。侵犯的程度随臂的外展而加重，常导致内膜增生和随后的血栓形成。在Machleder’s总结的50个原发性ASVT患者中血栓的发作经常发生在有力的上肢动作之后（76%），而且大多数伴有神经源性的胸廓出口综合征（80%）。 介入治疗的适应症包括在急性早期的经贵要静脉插管局部溶栓和在慢性血栓期对锁骨下静脉进行血管扩张术和支撑架植入术。将溶栓导管经贵要静脉插入血栓进行局部溶栓的好处尚不能证实，尽管虽然Comerota等[1]指出，对动脉血栓形成和下肢深静脉血栓患者，局部给药的疗效更佳。经皮锁骨下静脉支撑架植入术在临床上得到广泛的应用，但问题是长期的结果如何评价。因为作为支撑架的血管内植入，势必要面对内膜增生，支撑架内血栓再形成等并发症。锁骨下静脉的支撑架植入是否仅仅是将锁骨下静脉阻塞的最后阻塞延长？另外锁骨下静脉阻塞往往伴发颈内静脉、头臂干和上腔静脉的血栓形成，这一临床情况如何处理，都是血管内介入治疗医生需要面对的问题。
 静脉造影证实原发性锁骨下静脉阻塞  锁骨下静脉阻塞支撑架植入术 介入治疗技术
患者仰卧于血管造影台上，患臂伸开，肘前区备皮。使用７－ＭＨｚ的探头进行超声定位，用微穿刺装置（Ｃｏｏｋ，Ｉｎｃ．，Ｂｌｏｏｍｉｎｇｔｏｎ，ＩＮ）穿刺贵要静脉。臂保持在中立外展位用标准的6Ｆ鞘来进行静脉造影（Ａｄｓｏｎ＇ｓ操作法）。如果锁骨下静脉开放，经常会在第一肋的区域发现一个局限性狭窄，当臂外展时阻塞。 如果证实急性锁骨下静脉血栓的，对患者进行导管引导下的溶栓治疗以清除血栓，溶栓后的造影仍能证实诊断。整夜的导管引导下溶栓用的是５Ｆ的多侧孔导管以１２０，０００到１８０，０００ＩＵ／ｈｒ的速度持续灌注尿激酶。通过6Ｆ鞘的侧臂先给以5，000ＩＵ的造影剂团，再给以肝素，维持部分凝血活酶时间，PTT，在60到90秒之间。第二天臂仍在中立外展位重复静脉造影。 溶解灌注之后最合适的治疗仍存在争议。一个血管外科大夫小组推荐在没有外源性的静脉压迫的证据或存在小段残留的静脉阻塞时采取长期抗凝的保守治疗（16）。对于残留的静脉狭窄（＞50%），是外科介入还是经皮血管成形没有统一的意见，也没有进行随机化的临床试验来分析最佳的用药方式。
外科手术通常通过切除第一肋或静脉搭桥来解除狭窄。在斯坦福大学，患者常会做静脉血管成形来分解静脉内的纤维粘连，之后再行抗凝治疗。如果症状持续存在，血管成形术后4-6周行第一肋切除（17）。患者若仍有症状，重复静脉造影评价锁骨下静脉的情况。只有当解压手术失败时才行血管内支架治疗。首选Wallstent支架因为它的桡侧屈曲性可随胳膊活动，经贵要静脉植入Wall支架（１８）。在这个位置上Ｐａｌｍａｚ支架会被永久的压坏和变形，所以不推荐使用（１９）。在外科手术解除对锁骨下静脉的侵犯后，支架能否长期耐久仍然未知。推荐溶栓治疗后至少６个月的口服华法令抗凝（国际标准化指数：ＩＮＲ，２．０－３．０），无论进行的是外科手术还是放置支架。 1. Comerota AJ, Aldridge SC.Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis: a clinical review.CJS,1993,36:359 |