杨宁介入医学网

       经皮经腔介入技术已经大大改变了血管阻塞性疾病的治疗方法。对患有主髂动脉疾病的患者进行经皮经腔血管成形术（PTA）以及支架置入是目前最常用并得到广泛接受的介入操作。它被接受的过程是缓慢而艰难的，主要来自外科界的强大阻力。在最近的10年中，放射介入专家已经证明，以导管为基础的技术为病人提供了显著的益处，并且对外周血管疾病的治疗产生了巨大影响。对于有主髂动脉机能不全的病人，目前在治疗方法上有一个从手术（主股搭桥）到支架置入（主髂支架）的重大转变。这是放射介入专家为外周动脉阻塞性疾病的治疗做出贡献的见证。

          在一次偶然地通过一段堵塞的髂动脉后，Dotter在1964年第一次报告了经皮治疗阻塞性动脉粥样硬化性疾病的可能性。1年以后，对一名拒绝截肢的老年女性，Dotter采用了一系列共轴聚乙烯导管重建了腿部的血流灌注。早期的坏疽变化被逆转了，腿被保住了。10年之后，Gruentzig引入了用于血管扩张的双腔球囊导管，这样就可以通过一个小的动脉切口将病变部位扩张到更大的直径。这为此后的技术和医疗革命打下了基础，即此后球囊技术得到了快速发展，并且出现了用于全身各处血管的球囊系统。目前，髂动脉病变的PTA和支架置入已经成为一项常规，长期结果可以同搭桥手术相提并论。

        支架技术仍然在发展。在主髂动脉粥样硬化性疾病的治疗中，自膨式支架和球囊扩张式支架扮演了重要角色。溶栓疗法拓展了PTA的作用。可以通过内膜下血管重建或者机械血栓切除装置实现慢性动脉阻塞的再通。

        现在，药膜支架有很好的前景，尽管这一技术在治疗主髂动脉疾病方面还处在起步阶段，但无疑它将来会起到重要的作用。有包被的支架或“支架移植物”已经革新了腹主动脉瘤（AAA）的治疗，并且将有可能继续在髂动脉疾病的治疗中取得重要位置，尤其是在动脉破裂的情况下。

        在最早出现时，髂动脉介入被描述为一种以非手术方法治疗“外科疾病”的有效的革命性方法，其它介入的、微创治疗方法的不断革新仍然在实现着这一承诺。对血管内治疗越来越多的关注和兴趣将继续为患者带来福音，。并且为将来提供机遇和新的挑战。本论坛对当前主髂动脉介入的临床应用和作用进行了介绍。      

髂动脉缺血的症状

        下肢动脉间歇性跛行是包括髂动脉缺血在内的所有下肢动脉缺血的典型症状，但有多种原因可以引起行走后腿部乏力和疼痛，包括肌肉骨骼疾病和神经疾病（表在楼下），了解这一点是很重要的。

        有吸烟史的年轻女性（年龄在40-50岁）具有独特的动脉粥样硬化性血管疾病的模式，表现为腹主动脉远端广泛病变，或称为“小主动脉综合征”。由于患者年轻，多见于女性，再加上动脉粥样硬化疾病的临床表现不典型，常常导致诊断延误。男性也可能表现为勃起障碍。阳痿的症状可以同间歇性跛行同时出现，或是作为一个独立的主诉。Leriche 综合征包括下肢缺血以及继发于远端主动脉堵塞的阳痿症状。由于表现出的症状取决于病人的活动程度，在第一次会诊时就确定病人的活动程度是很重要的。量化出现症状的距离和时间，加重和缓解的因素，活动程度，以及症状发展的时间过程，这些都是评价病人疾病的重要因素。

在没有预先出现跛行的情况下，一侧或双侧下肢突然出现缺血症状提示原发栓塞时间。对于原来存在症状的病人，症状的突然加剧也可能提示原来狭窄的节段堵塞了。主髂动脉疾病可能造成微栓子堵塞趾动脉，表现为脚趾局部严重缺血，即“蓝趾综合征”。双侧同时出现“蓝趾”，提示栓子来自主动脉，双侧髂动脉，或心脏。否则，对于主动脉分叉远端的任何病变，都应该出现单侧症状。
 

危险因素
        除了根据当前的全部症状进行有针对性的病史采集，还应该对外周血管疾病的危险因素进行评价。识别出心血管疾病的危险因素，并积极地对其进行治疗是很关键的。危险因素包括吸烟，糖尿病，高血压，肥胖，心脏疾病的个人史或家族史，高脂血症，不进行体育活动，高同型半胱氨酸，以及老年。

        在这项评价中，吸烟是最重要的，因为这是一项真正可以逆转的危险因素。吸烟使动脉粥样硬化的危险增加了50%，它同时也是发病加快。吸烟会直接损伤内皮细胞，增加血管的张力，并且促使血小板激活。许多患有血管疾病的病人在戒烟和进行规律、分级的运动后，即使没有治疗也会有所好转。如果不存在威胁肢体的缺血，应该对仍在吸烟的病人推迟治疗，直至他们戒烟。

        糖尿病是动脉粥样硬化的一个重要的危险因素。它不仅增加了发生动脉粥样硬化的危险，还加快了发展的速度。在对年龄，性别和种族进行了匹配后发现，患有糖尿病的人同没有糖尿病的人相比，发生心血管疾病的相对危险要高2至8倍。疾病的发生是多因素的，因此对发病的确切机制以及矫正不良刺激后的潜在益处尚不清楚。然而，对糖尿病病人，早期进行一级预防的干预以及行为矫正，比如体重控制，锻炼，和适宜的营养，将减少心血管并发症的发生，这一点是得到广泛接受的。

       有报告称，同没有糖尿病的病人相比，糖尿病人的截肢率增加了20%。如果将血压控制在140/90mmHg或更低的水平，将显著地降低心血管疾病的死亡率。在外周血管疾病明确的危险因素中，高脂血症是治疗得最不充分的情况之一。最近，氨基酸同型半胱氨酸水平升高同早发的动脉粥样硬化强烈地联系到了一起。对血浆同型半胱氨酸水平升高的患者，可以用维生素B6及叶酸进行口服补充维生素治疗。已有显示，这种方法能够降低血浆同型半胱氨酸水平。如果动脉粥样硬化的患者年龄小于50岁，那么临床医生应该考虑到，elevated hypoprotein，高水平纤维蛋白原，以及高水平的C反应蛋白可能是病因，这些指标标志着有家族遗传倾向的进展性动脉粥样硬化，未诊断的高凝综合征，或是两者兼有。

体格检查
       对患有主髂动脉疾病的病人进行体格检查常常能发现股动脉，腘动脉，以及足背动脉的搏动广泛减弱或缺如。但也存在股动脉搏动有可能存在，并且在静息状态下是“正常的”的博动，这种情况可能会显著地延误诊断。此种情况在运动后，脉搏将显著降低，而且常常会消失，这说明进行一项有运动记录的无创试验是有价值的。有时可以在主髂动脉节段听诊到杂音。对腹部进行轻触诊，检查是否存在腹主动脉瘤也是外周血管疾病的常规检查中的重要部分。

       无论是急性还是慢性缺血，都应该将肢体远端抬高。脚部和小腿部掉毛以及甲床的萎缩变化都是慢性缺血的征象。随着缺血进展，受累肢体在抬高时会出现苍白，下垂后继而发红。毛细血管灌注可以明显减慢。时间一长，最终病人将出现静息痛，而将肢体置于下垂位常常可以缓解疼痛。如果缺血继续加重，将可能发生组织坏死，出现缺血性溃疡。如果这一过程继续进展，组织坏死变为不可逆时就会出现坏疽改变。如果缺血是急性的，则应该通过评价毛细血管再充盈，感觉和运动功能来评价肢体的生机；这种评价对决定后续的治疗是非常关键的。应该用Fontaine和改良的Rutherford-Becker分类系统来对慢性和急性缺血进行分类。这一系统得到外科以及介入人士的普遍接受，并且提供了临床状态的一般定义。
 

       在对疑有外周血管疾病的病人进行评价时，尽管直接的病史采集和体格检查很有帮助，但单纯依赖病史和查体也会导致假阳性和假阴性。而无创性血管检查（NVT）将会非常有帮助，不仅仅是对于疾病的发现，对量化和定位疾病也是如此。NVT可以将病人表现出的所有症状和可能存在的疾病联系起来，因此许多疾病都可以表现出同血管疾病非常相似的症状。运动试验可以帮助区别血管性和非血管性的症状，这样就可以防止进行无指征的治疗。单纯存在疾病并不就是治疗的指征，记住这一点是很重要的。

        本站在即将推出的《血管放射学》部分将对NVT进行全面的描述，但可以简要地对现有的检查形式进行介绍。NVT的检查形式大致可以根据它们提供的信息进行分类，即分为生理性和解剖性检查。常用的生理检查包括节段性肢体测压，多普勒波形分析，体积描记(PVRs)，以及数字光体积描记(PPGs)。解剖检查包括双功超声，带或不带彩色，磁共振血管造影（MRA）以及计算机体层血管造影（CTA）。

       根据需要的信息选择检查的方法，同时还要考虑费用以及您所在的机构是否能提供这项检查和医疗保险是否可以支付。生理检查意在提供肢体整体灌注状态的信息，同时进行定位和量化，这些都是对缺血进行分类的基础。对于有症状的病人，运动试验是生理检查中的一个重要部分。它能够将运动时发生的生理变化同病人的主诉联系起来。虽然解剖检查能够提供更多的定位和结构信息，它能提供的生理信息却很少。在解剖检查中，没有同运动试验相当的项目。生理检查尤其适用于确定存在血管疾病，并且将疾病同病人的症状联系起来的情况。生理检查同样也要比解剖的相应检查便宜很多。

       解剖检查更适用于描述疾病的特征，如果需要区分出哪些病人的病变可以用经皮介入方法治疗，这种检查可能会起到重要作用。具体来说，MRA非常适用于有糖尿病和肾功能不足的病人，这样只需应用非碘化的造影剂就可以提供是否有必要进行经皮介入或手术治疗的信息。适当地联合应用这两种检查方法，常常是有帮助的，例如在进行过生理检查后进行有限的双功超声检查来区别动脉堵塞或狭窄。对于一个怀疑有外周血管疾病的病人，倾向将生理检查作为最初的检查手段。因此，解剖检查被保留作为对一部分病人进行完生理检查后的补充。

髂动脉经皮血管成形术的技术考虑     
        在进行了全面的临床评价后，那些被认为是主髂动脉介入治疗理想人选的病人应该进行一次全面的诊断性动脉造影检查。全面的检查应该包括腹主动脉以及髂动脉的影像。要仔细地察看图像，不仅要注意狭窄性疾病也要注意动脉瘤性疾病。如果腰动脉不能显像，即使主动脉的直径看起来大致正常，也应该怀疑存在潜在的动脉瘤。在斜位上观察主动脉是很重要的，当存在全身性高血压以及肾功能不全而怀疑有肾动脉狭窄时，这个角度可以显影肾动脉开口。必须对盆腔进行斜位的观察，这样才能充分地表现髂动脉和股动脉分叉处的病变。一般来说，对侧的斜位投射能够显示髂动脉分叉处，而同侧的斜位投射对于显示股动脉分叉处是最有帮助的。最后，在进行任何治疗之前，必须对腹股沟下的流出道进行全面的显像。如果只在治疗后对流出道进行显影，那么一旦出现远端堵塞，就无法区分病因是栓塞还是原来存在的堵塞性疾病。在成功地进行了主髂动脉的介入治疗，而病人血管状态却改善很小甚至恶化时，这一点是尤为重要的。由于数字血管显影和造影剂的进步，现在可以用较低剂量的造影剂完成流出道血管的全面显像，因此，造成肾脏损伤的危险下降了。将二氧化碳（CO2)作为造影剂避免了或显著降低了碘化造影剂的使用，对于那些有肾功能不全或有造影剂严重过敏史的病人尤其如此。同样，也可以使用以钆为主的造影剂代替以碘为主的造影剂。必须考虑到钆的剂量限制。最大剂量是0.4mmol/kg(约为60cc）。
        之前进行的无创性评价将帮助介入专家制定病人的治疗方法计划。尽管有的人喜欢从怀疑有病变的一侧进行诊断性的血管造影，这样可能避免了第二次动脉穿刺，但这种方法有两个显著的缺陷。首先，如果在检查开始的部位就遇到了堵塞，就无法完成诊断性检查，这样就必须首先进行治疗或对侧的动脉穿刺。进行优质的血管造影，包括流出道的显影，是很重要的，对这一点再强调也不过份，通过小视野手术室用X光机进行PTA或下肢动脉支撑架显然有违介入医生的职业素养。其次，如果已经有狭窄，从对侧入路就可以避免诊断导管穿过狭窄时造成的髂动脉意外堵塞。如果意外地发生了这种情况，并且发现了堵塞，则很难判断狭窄的部位，因为它可能发生在动脉切开部位到堵塞近端之间的任何位置。对于髂外动脉远端和股总动脉的狭窄，尤其是这样。对于双侧都严重病变的病例，必须考虑其它的治疗方法，包括桡动脉，肱动脉，腋动脉，以及静脉数字减影血管造影。经腰途径很少选用。

        对可以看到的病变，对主髂动脉节段进行血流动力学的评价对于判断其严重性是很关键的。尽管可以从血管造影中识别出病变，但却很难判断病人的症状是否是这一病变导致的。经主髂动脉节段动脉内测压可以量化病变的血流动力学效应。有时候，动脉内压力监测可以发现没有被怀疑的病变。根据狭窄的严重程度来判断动脉狭窄的严重性是合理的。然而，必须根据病变导致病人临床症状的可能性来作出开始治疗的决定。在评价狭窄对功能影响的严重性方面，造影剂血管造影有其局限性；但压力测量可以作为狭窄的血液动力学效应的直接指标。

        平均压力梯度>5mmHg就表示有异常，这一点是得到广泛承认的；对应的收缩压梯度为10-15mmHg。如果在静息状态下不存在梯度，经动脉在可疑肢体远端的流出道应用硝酸甘油（100-200ug),tolazine（25-40mg)或罂粟碱（15-30mg)，可能会显示病变的严重程度。远端血管床的扩张模拟了运动时的动脉血需求。梯度增加至大雨8-10mmHg被普遍认为是血液动力学上显著的。在治疗后重复检查，例如PTA，能够帮助确定操作在技术上的成功；或者相反，可以显出仍然存在显著的，限制血流的病变区域，必须进行进一步治疗。

        尽管压力梯度测定对评价狭窄性病变很有帮助，但必须在全面考虑到血管造影和临床表现的前提下对梯度进行评价。梯度的产生也需要病变以后存在流出道。如果完全没有流出道，就不能进行梯度测定——尽管可能存在严重的流入道狭窄。在考虑纠正多水平病变的流出道堵塞时，这一现象尤其重要。例如，如果在治疗流出道病变之前完全依赖血流动力学的数据而没有纠正显著的流入道病变，那么远端移植物的作用将会受到影响，因为这个移植物的开放性很大程度上依赖于充足的流入血流。

急性肢体缺血的分类

慢性肢体缺血的分类