| 急性主动脉堵塞并不常见。病人可能表现为双下肢缺血，腹部症状，瘫痪，以及急性高血压。尽管这些临床表现可以由栓塞性堵塞导致，但更常见的情况是，原来存在一个动脉硬化病变，再合并一个低血流状态，导致急性主动脉堵塞。各种疾病导致的高凝状态与腹主动脉血栓形成相关。对这些病例，需要进行紧急血管重建。血栓切除，主股动脉搭桥，或解剖外搭桥（腋股搭桥）等外科方法仍然是最常用的治疗方法。立即抗凝，并且采取一些改善心排量的方法可以改变致病率和死亡率的结果。对于这组高危病人，采取包括药物溶栓治疗和机械血栓切除，再后续以支架置入的经皮治疗方法，比手术治疗的死亡率低。腹主动脉瘤血栓形成是急性主动脉堵塞的罕见原因。对于这种病人，血栓形成是和主动脉破裂相匹敌的血管急症，必须立即进行手术或经皮的治疗。 经皮经腔介入技术已经大大改变了血管阻塞性疾病的治疗方法。对患有主髂动脉疾病的患者进行经皮经腔血管成形术（PTA）以及支架置入是目前最常用并得到广泛接受的介入操作。它被接受的过程是缓慢而艰难的，主要来自外科界的强大阻力。在最近的10年中，放射介入专家已经证明，以导管为基础的技术为病人提供了显著的益处，并且对外周血管疾病的治疗产生了巨大影响。对于有主髂动脉机能不全的病人，目前在治疗方法上有一个从手术（主股搭桥）到支架置入（主髂支架）的重大转变。这是放射介入专家为外周动脉阻塞性疾病的治疗做出贡献的见证。 在一次偶然地通过一段堵塞的髂动脉后，Dotter在1964年第一次报告了经皮治疗阻塞性动脉粥样硬化性疾病的可能性。1年以后，对一名拒绝截肢的老年女性，Dotter采用了一系列共轴聚乙烯导管重建了腿部的血流灌注。早期的坏疽变化被逆转了，腿被保住了。10年之后，Gruentzig引入了用于血管扩张的双腔球囊导管，这样就可以通过一个小的动脉切口将病变部位扩张到更大的直径。这为此后的技术和医疗革命打下了基础，即此后球囊技术得到了快速发展，并且出现了用于全身各处血管的球囊系统。目前，髂动脉病变的PTA和支架置入已经成为一项常规，长期结果可以同搭桥手术相提并论。 支架技术仍然在发展。在主髂动脉粥样硬化性疾病的治疗中，自膨式支架和球囊扩张式支架扮演了重要角色。溶栓疗法拓展了PTA的作用。可以通过内膜下血管重建或者机械血栓切除装置实现慢性动脉阻塞的再通。 现在，药膜支架有很好的前景，尽管这一技术在治疗主髂动脉疾病方面还处在起步阶段，但无疑它将来会起到重要的作用。有包被的支架或“支架移植物”已经革新了腹主动脉瘤（AAA）的治疗，并且将有可能继续在髂动脉疾病的治疗中取得重要位置，尤其是在动脉破裂的情况下。 在最早出现时，髂动脉介入被描述为一种以非手术方法治疗“外科疾病”的有效的革命性方法，其它介入的、微创治疗方法的不断革新仍然在实现着这一承诺。对血管内治疗越来越多的关注和兴趣将继续为患者带来福音，。并且为将来提供机遇和新的挑战。本论坛对当前主髂动脉介入的临床应用和作用进行了介绍。 主动脉病变分类
下肢动脉间歇性跛行是包括髂动脉缺血在内的所有下肢动脉缺血的典型症状，但有多种原因可以引起行走后腿部乏力和疼痛，包括肌肉骨骼疾病和神经疾病（表在楼下），了解这一点是很重要的。
有吸烟史的年轻女性（年龄在40-50岁）具有独特的动脉粥样硬化性血管疾病的模式，表现为腹主动脉远端广泛病变，或称为“小主动脉综合征”。由于患者年轻，多见于女性，再加上动脉粥样硬化疾病的临床表现不典型，常常导致诊断延误。男性也可能表现为勃起障碍。阳痿的症状可以同间歇性跛行同时出现，或是作为一个独立的主诉。Leriche 综合征包括下肢缺血以及继发于远端主动脉堵塞的阳痿症状。由于表现出的症状取决于病人的活动程度，在第一次会诊时就确定病人的活动程度是很重要的。量化出现症状的距离和时间，加重和缓解的因素，活动程度，以及症状发展的时间过程，这些都是评价病人疾病的重要因素。在没有预先出现跛行的情况下，一侧或双侧下肢突然出现缺血症状提示原发栓塞时间。对于原来存在症状的病人，症状的突然加剧也可能提示原来狭窄的节段堵塞了。主髂动脉疾病可能造成微栓子堵塞趾动脉，表现为脚趾局部严重缺血，即“蓝趾综合征”。双侧同时出现“蓝趾”，提示栓子来自主动脉，双侧髂动脉，或心脏。否则，对于主动脉分叉远端的任何病变，都应该出现单侧症状。 腿部疼痛的原因
危险因素 除了根据当前的全部症状进行有针对性的病史采集，还应该对外周血管疾病的危险因素进行评价。识别出心血管疾病的危险因素，并积极地对其进行治疗是很关键的。危险因素包括吸烟，糖尿病，高血压，肥胖，心脏疾病的个人史或家族史，高脂血症，不进行体育活动，高同型半胱氨酸，以及老年。 在这项评价中，吸烟是最重要的，因为这是一项真正可以逆转的危险因素。吸烟使动脉粥样硬化的危险增加了50%，它同时也是发病加快。吸烟会直接损伤内皮细胞，增加血管的张力，并且促使血小板激活。许多患有血管疾病的病人在戒烟和进行规律、分级的运动后，即使没有治疗也会有所好转。如果不存在威胁肢体的缺血，应该对仍在吸烟的病人推迟治疗，直至他们戒烟。 糖尿病是动脉粥样硬化的一个重要的危险因素。它不仅增加了发生动脉粥样硬化的危险，还加快了发展的速度。在对年龄，性别和种族进行了匹配后发现，患有糖尿病的人同没有糖尿病的人相比，发生心血管疾病的相对危险要高2至8倍。疾病的发生是多因素的，因此对发病的确切机制以及矫正不良刺激后的潜在益处尚不清楚。然而，对糖尿病病人，早期进行一级预防的干预以及行为矫正，比如体重控制，锻炼，和适宜的营养，将减少心血管并发症的发生，这一点是得到广泛接受的。 有报告称，同没有糖尿病的病人相比，糖尿病人的截肢率增加了20%。如果将血压控制在140/90mmHg或更低的水平，将显著地降低心血管疾病的死亡率。在外周血管疾病明确的危险因素中，高脂血症是治疗得最不充分的情况之一。最近，氨基酸同型半胱氨酸水平升高同早发的动脉粥样硬化强烈地联系到了一起。对血浆同型半胱氨酸水平升高的患者，可以用维生素B6及叶酸进行口服补充维生素治疗。已有显示，这种方法能够降低血浆同型半胱氨酸水平。如果动脉粥样硬化的患者年龄小于50岁，那么临床医生应该考虑到，elevated hypoprotein，高水平纤维蛋白原，以及高水平的C反应蛋白可能是病因，这些指标标志着有家族遗传倾向的进展性动脉粥样硬化，未诊断的高凝综合征，或是两者兼有。 体格检查 对患有主髂动脉疾病的病人进行体格检查常常能发现股动脉，腘动脉，以及足背动脉的搏动广泛减弱或缺如。但也存在股动脉搏动有可能存在，并且在静息状态下是“正常的”的博动，这种情况可能会显著地延误诊断。此种情况在运动后，脉搏将显著降低，而且常常会消失，这说明进行一项有运动记录的无创试验是有价值的。有时可以在主髂动脉节段听诊到杂音。对腹部进行轻触诊，检查是否存在腹主动脉瘤也是外周血管疾病的常规检查中的重要部分。 无论是急性还是慢性缺血，都应该将肢体远端抬高。脚部和小腿部掉毛以及甲床的萎缩变化都是慢性缺血的征象。随着缺血进展，受累肢体在抬高时会出现苍白，下垂后继而发红。毛细血管灌注可以明显减慢。时间一长，最终病人将出现静息痛，而将肢体置于下垂位常常可以缓解疼痛。如果缺血继续加重，将可能发生组织坏死，出现缺血性溃疡。如果这一过程继续进展，组织坏死变为不可逆时就会出现坏疽改变。如果缺血是急性的，则应该通过评价毛细血管再充盈，感觉和运动功能来评价肢体的生机；这种评价对决定后续的治疗是非常关键的。应该用Fontaine和改良的Rutherford-Becker分类系统来对慢性和急性缺血进行分类。这一系统得到外科以及介入人士的普遍接受，并且提供了临床状态的一般定义（见下）。 |