自从瑞典医生Seldinger开创性地阐述经皮血管造影术的11年内，Dotter 和 Judkins 在一份具有里程碑意义的出版物中宣告动脉阻塞性疾病可以采用经皮血管内技术治疗，被称为经皮腔内血管成形术（Percutaneous Transluminal Angioplasty， PTA）他们采用12F共轴导管系统经预先穿过病变的导丝的引导，通过了动脉阻塞性和狭窄性病变。在阻塞的部位产生了一个开放的动脉内腔。报告中的11例下肢缺血患者，6例显著地症状改善，4例本需要行截肢手术的患者，幸运的被排除在外。经过了相当长的时间，特别是在美国，这一技术才被相当多持怀疑态度的人所接受。 60年代中期欧洲的研究人员进一步研究和改善这一工作。以 Dotter“探棍”方式入路，其所产生的动脉内腔和“探棍”本身在动脉壁产生的“洞”一样大，这种方式限制了在大动脉的应用。 Dotter和其他在这领域工作的人们自然地认识到需要一个球囊导管，曾试图用Fogarty 球囊（用于腔内血栓切除的乳胶球囊导管）扩张髂动脉狭窄。但是这一努力失败了，因为这些球囊太软，不能产生足够的径向压力，也没有对最大直径的限制。最为有效的“胸衣”式球囊导管由 Porstman 在1973年发明，但有致血栓性而且非常硬。 目前我们所应用的PTA球囊导管最初是由Andreas Gruntzig 在1974年发明的。它是由聚氯乙烯制作的非弹性双腔球囊导管。它可以预先限制球囊的直径，扩张时不会超过该直径。球囊扩张仅仅产生的是径向压力而没有轴向力，而后者是Dotter, Staple, van Andel 和其他人最初使用导管的主要缺点。显而易见球囊导管不仅可以治疗较大的动脉，而且在同样直径的动脉也优于探针技术。1978年Gruntzig 球囊导管在美国开始商业上应用，并且这一技术在动脉阻塞性和狭窄性疾病的治疗应用上快速传播。在1977年Gruntzig用相似的但较小的球囊共轴导管直接通过引导导管进行了冠状动脉成形术。目前最标准的球囊导管是直径在4-12毫米之间，轴杆在5-6F，而冠状动脉球囊导管和扩张非冠状动脉如胫前动脉，肾动脉分支，颅内动脉轴杆在3F或更小。下肢血管成形术球囊直径在2-10毫米之间，最大直径从4毫米到30毫米。现在大多数球囊导管仍是由聚乙烯制作的。 ＰＴＡ的目标是通过球囊扩张来重建生理腔隙的直径。通过ＰＴＡ，通过扩张的球囊形成的对动脉壁的压力超过了含有斑块的血管壁的抗张强度。关于ＰＴＡ的机制有很多不同的观点。一种比较被认可的理论是首先，斑块被压缩，接下来，它被压破裂，并且粥样硬化的物质被压入血管壁中。进一步，血管在被扩张的部位被拉长，导致了一个在内膜和中膜内层部分的非弹力成分的被控制下的撕裂，而血管中膜的外层和外膜由于其的弹力层而完整无损。如果残余的血管壁的弹力成分导致动脉的弹性回缩，或内膜的剥离，ＰＴＡ的结果可以是无效的。二者均可导致残余的狭窄，这种残余的狭窄可以通过再次的经皮穿刺扩张来治疗，如果仍无效，可通过支架术来治疗。 PTA适应症的讨论应与血管外科和内科合作进行。术前诊断应该包括主动脉末段、肾动脉、髂动脉、股腘动脉、直到足背动脉等完整下肢动脉的血管影像学的评价，以便进行病变和血流的分析。 血管造影的结果应根据病人的病史和体检结果完成。高血压和糖尿病患者应特别重视。万一血压升高应特别的谨慎。进一步的检查应包括无痛行走距离的测定和多普勒踝肱指数的测定，正侧位胸像，心电图检查以除外心脏病。 实验室检查包括：血液凝固参数（blood coagulation paramenters），血小板计数，凝血酶原时间(prothrombin time)，部分促凝血酶原时间（partial thromboplastin time）, 血清肌酐水平，如果进行髂动脉扩张时建议测定血型，因为扩张时血管有破裂出血的可能。凝血机制障碍和治疗性凝血酶原时间小于正常值的40%应该被当作PTA的禁忌症。对于病人不能配合术后的治疗计划，精神病患者，应该被视作禁忌症。 血管成形术应在一个配备良好的介入治疗室中进行，至少需有： 1）监控动脉内压，非侵入性血压，心电图，和脉搏血氧的能力； 2）对意识镇静和复苏有丰富经验的工作人员； 3）即刻提供除颤，药物治疗和其他复苏所需设备的能力。一间配备完好的治疗室在血管成形术前后有需要时，必须能提供各类形状和大小的诊断性导管，导丝，球囊导管，血管支架和纤溶用输入导管。在血管成形术前，应给予抗血小板制剂，通常为阿斯匹林。 介入治疗前禁食8小时。相反对于肾动脉狭窄的病人术前应进行水化，使造影剂可以更快地从肾脏排除。水化可以产生更小的肾毒性。因此病人在PTA前后应鼓励病人喝水。控制血压的药是术前唯一允许服用的药物。所有其他的药物如：胰岛素，氨基水杨酸类药物和食物在ＰＴＡ术后可以立即服用。术前可以口服10毫克安定，如果下肢ＰＴＡ可以术前应用钠通道阻滞剂（硝苯吡啶 １０ｍｇ）口服预防血管痉挛。 目前广泛使用低渗性的非离子造影剂，造影时引起的疼痛很小。因此，不需要给病人止痛剂即可以在术中使病人更为舒适和配合。 PTA时，当置入血管鞘时立即通过鞘注入5000单位的肝素。对 PTA 较困难的病例则需要10000单位。术后立即通过静脉注入肝素使部分促凝血酶原时间到正常的２－３倍。术后肝素治疗应持续3天，特别是对小动脉ＰＴＡ治疗后的患者。肠溶阿司匹林应长期口服以防止血小板的聚合。其他的治疗计划应包括口服 Ticlopidine（ 噻氯匹啶,力抗栓片,防聚灵,抵克力得,氯苄匹啶,氯苄噻唑啶）。 在导丝和诊断性导管通过病变后，多数介入治疗学家在操作过程中会给予全身肝素。一个完整的诊断性动脉造影片应从腹主动脉拍摄到足，除非患者的临床情况如肌酐的升高要求对比剂的用量尽量小。在行股腘动脉或胫动脉PTA前，了解胫动脉及足动脉弓的情况是必须的。球囊直径的选择以临近正常动脉的直径为依据。当参考资料为有固有的20-30%的放大因子的血管造影片时，最大球囊直径可与血管造影上临近病变的管腔直径相等，但不能超过。否则最大球囊直径将超过真正的管腔直径并且血管将被过度扩张大约20%。若进行了数字动脉造影术，管腔直径可通过参照一个已知物品（例如，导管或导丝）来确定。对同心性病变球囊直径应比临近正常动脉大1mm。对偏心性狭窄，由于球囊扩张仅仅延展与斑块关系最少的血管壁部分，而不是像同心性狭窄那样延展整个动脉壁的周长，故应使用小于临近管腔1-2mm的球囊。由于扩张相对正常的临近血管可能破坏正常的内膜和中膜，增加血栓形成或随后内膜增生的危险，故如若可能，球囊长度不应超过病变的长度。球囊充气时使用示踪剂将使操作者可以参照临近通畅管腔的大小测量球囊的大小。 |