局部血管扩张剂灌注技术 在急性肠系膜缺血的治疗中，介入放射治疗一开始是在非阻塞性肠系膜缺血中得到应用。如今，肠系膜上动脉扩张和经导管局部溶栓的方法，是治疗血管狭窄性肠系膜疾病可选治疗的主要方法。 肠系膜上动脉栓塞经常同时出现肠系膜动脉血管收缩，甚至持续到解除动脉阻塞之后，这会进一步减少肠道的灌注。Boley医生和他的同事提出积极使用直接导管下动脉内注射罂粟碱。因为90%的罂粟碱在第一次通过肝脏时就被代谢掉，所以引起全身症状如低血压和心率失常的几率很小。尽管如此病人的心律和生命体征仍然需要密切监护。 罂粟碱对于逆转内脏循环的血管收缩，显示出重要的临床意义，甚至在低血流量的状态下也能起到作用。罂粟碱通过导管，以每小时30-60mg的速度（每分钟0.5-1mg的速度输注）注入肠系膜上动脉。也可以用60mg罂粟碱进行动脉一次性团注，药物注射后密切观察疗效即血运改善的情况。当剩余部分的肠管显示良好活力并且病人的心血管状态已经改善时，或者重复动脉像除外了持续性的肠系膜血管收缩时，可以停止输注罂粟碱。尽快开始全身抗凝治疗，以降低再次栓塞事件的发生率。 也可以灌注血管扩张药物的同时运用全身肝素化，可帮助患者防止肠系膜上动脉导管操作引起的血栓形成。肝素应由静脉输入，因为如果肝素和罂粟碱如果在动脉内混合的话，罂粟碱会发生沉淀。任何碱性物质，如环化乳酸，肝素或者尿激酶或者碘克酸造影剂（hexabrix，碘克沙酸）会导致罂粟碱从溶液中沉淀出来。罂粟碱使用时，溶于普通盐水达到一个合适的浓度，以便于输入，比如1mg/mL。 也可在肠系膜动脉注射造影剂之前，先给予妥拉苏林（Prisidine TM）25~50mg一次性注射，以观察血管扩张术的治疗效果。作为罂粟碱的替代品，妥拉苏林可以每小时12.5~25mg的速度输入。妥拉苏林和罂粟碱都是直接平滑肌细胞松弛剂。 血管扩张灌注术的术中，对患者的密切的临床监测是十分重要的。如果腹膜征加重或者未得到缓解，应进行开腹探查。如果腹膜征消失或者得到改善，那么在对患者的密切监测下，灌注可以安全的进行下去。实际操作中，缺血肠道的再灌注可能会引起腹痛和腹泻。腹膜刺激征有助于鉴别持续性的肠管缺血和可能的由再灌注综合征引起的梗死。需要仔细监测血压，因为罂粟碱有引起全身血管扩张的作用，从而导致低血压。血管扩张药物基本上要持续十二到二十四小时的治疗。如果患者的症状得到了明显的改善，腹膜刺激征也不再出现，可以将罂粟碱替换为普通盐水继续灌注三十分钟。如果临床状况持续不变，再次行动脉造影显示血流正常，就可以把导管撤出。如果血管造影仍然显示血管阻塞，那么灌注还应进行下去，继续另一个十二到二十四小时，然后再从血管造影和临床状况两方面，对患者重新评估。血管扩张术的监测，也可作为外科手术的辅助或者用于其他介入技术。 局部血管溶栓技术 因为急性肠系膜动脉栓塞的肠缺血可以很快进展到肠梗死，所以很少有进行经导管纤溶治疗的指征。不过，对于小动脉闭塞并且远端有丰富的侧枝循环建立的病人，可以小心地应用溶栓治疗。大部分成功应用溶栓治疗的病人，其血流动力学都是稳定的并且都没有肠梗死的表现。 溶栓在继发于栓塞的急性肠系膜缺血中的治疗所扮演的角色需要具体情况具体分析。在没有腹膜刺激征或者乳酸没有升高的病人中应用溶栓治疗效果不错。应用溶栓治疗时，推荐进行直接栓内药物注射（将溶栓导管或导丝插入血栓）。 如果急性肠系膜动脉缺血尚未引发肠管坏死，除了血管扩张术以外，亦可考虑经皮溶栓治疗。在肠系膜动脉血栓栓塞的治疗中，已有一些溶栓药物灌注的经验。有人建议，治疗对象应为腹痛发作８小时以内的患者，而且限于临床上未出现腹膜刺激征的。另一些人建议，应限定腹部Ｘ平片未出现肠梗阻的证据，因为这可能是腹膜炎的早期信号。对患者的再评估，应不晚于四小时。如果患者的临床状况或者X照片显示未得到改善，则应当终止灌注，进行开腹探查。 溶栓治疗的另一种技术是，先在血管内一次大剂量注射尿激酶，用量4000u/kg，然后以每小时100，000u的速度持续灌注。该项报告中介绍的治疗持续近24小时，患者在ICU中受到密切的监测。另一个报告中的技术有所不同，起始时尿激酶高速灌注（每小时250，000u），持续两个小时，然后降低到每小时125，000u，又灌注两个小时。在后面的12个小时中，患者总共注入750，000u尿激酶。 在一项研究中，对十个患者首先使用一次性动脉内尿激酶注射约200，000u，然后通过5或者6F内脏或者眼镜蛇导管，以每小时100，000u的速度进行灌注。同时伴随肝素化以静脉注入，每小时1，000u。溶栓治疗中，全程监测纤维蛋白原水平和活化部分凝血活酶时间。每4~6小时进行一次跟踪性的血管造影，连续观察患者的反应。和其他研究组一样，临床治疗成功的定义为，腹痛症状完全消失，查体无腹膜炎的提示，血管造影显示阻塞完全解除。这些患者中溶栓成功率为70%（10个中的7个）。这个研究组中未出现并发症。在描述的病例中，4~6小时之内，腹痛得到了完全或者接近完全缓解。Simo et al. 发现，溶栓治疗的第一个小时内疼痛缓解，是临床成功的最佳信号。在所有的研究中，第一到二个小时给予剂量高达250，000~500，000u的尿激酶，这一程序通过灌注前的动脉内一次性大剂量注射完成，或者是先高速灌注两小时（每小时250，000u），继而降低到每小时75，000~125，000u。在一项25例的病例报告中，使用了脉冲喷雾技术，250，000u尿激酶混合着2，500u肝素，总容量为10ml，通过一根灌注长度为10厘米的Katzen溶栓导丝（波士顿科学公司，Natick，MA）给药。脉冲喷雾灌注，是保持每15秒注射一次0.2ml的尿激酶和肝素的混合液，直到全部的10ml溶液全部给完。全身肝素化并没有在以上描述的所有研究中都被用到，但是在溶栓治疗中止后，普遍的常规使用肝素。未见出血性并发症的报道。 溶栓时机过晚，虽然肠系膜动脉血流再次建立时，但缺血产生的物质突然大量释放入血，有可能导致ARDS、多器官功能衰竭甚至死亡。 |