杨宁介入医学网

急性肠系膜上动脉栓塞       

        SMA栓塞经常同时出现肠系膜动脉血管收缩，甚至持续到解除动脉阻塞之后，这会进一步减少肠道的灌注。因为这种持续的血管收缩，医生Boley和他的同事提出积极使用直接导管下动脉内注射罂粟碱。因为90%的罂粟碱在第一次通过肝脏时就被代谢掉，所以引起全身症状如低血压和心率失常的几率很小。尽管如此病人的心律和生命体征仍然需要密切监护。当罂粟碱与肝素、乳酸林格氏液、溶栓药剂或者碘克酸造影剂（hexabrix，碘克沙酸）联合应用时，有在输注过程中发生沉淀的报道。

        将导管放置在SMA中之后，快速推入45-60mg的罂粟碱然后开始以每分钟0.5-1mg的速度输注。固定输注导管，然后对病人进行血管重建的治疗。当剩余部分的肠管显示良好活力并且病人的心血管状态已经改善时，或者重复动脉像除外了持续性的肠系膜血管收缩时，可以停止输注罂粟碱。尽快开始系统性抗凝治疗，以降低再次栓塞事件的发生率。

        因为急性肠系膜动脉栓塞的肠缺血可以很快进展到肠梗死，所以很少有进行经导管纤溶治疗的指征。不过，对于小动脉闭塞并且远端有丰富的侧枝循环建立的病人，可以小心地应用溶栓治疗。大部分成功应用溶栓治疗的病人，其血流动力学都是稳定的并且都没有肠梗死的表现。

        溶栓在继发于栓塞的急性肠系膜缺血中的治疗所扮演的角色需要具体情况具体分析。在没有腹膜刺激征或者乳酸没有升高的病人中应用溶栓治疗效果不错。应用溶栓治疗时，推荐进行直接栓内打药。但是，当血流再次建立时，缺血产生的物质突然大量释放入血，有可能导致ARDS、多器官功能衰竭甚至死亡。

        肠系膜上动脉血栓形成，在有腹膜刺激征的情况下，应该尽快行腹腔镜探查术和主动脉肠系膜动脉旁路移植术或者动脉内膜血栓切除术。只要可能，应进行罂粟碱输注，不过往往效果不佳，因为闭塞的部位是在近端。在急性SMA血栓形成治疗中的主要目标是尽快重建SMA的血流。血管重建后，已无生机的部分肠管需要切除。二期探查手术一般在24小时内进行。术后使用扩血管药物的风险与在新近手术的血管上进行导管穿刺的风险相当。
        在没有出现腹膜刺激征的情况下，可以应用血管内血管重建术，使用溶栓治疗和球囊扩张。在慢性缺血的基础上出现的一个急性恶化提示在慢性动脉粥样硬化病变的基础上叠加了一个新鲜的血栓形成。因此即时在闭塞处行溶栓治疗可将远端被血栓脱落物质栓塞的几率降到最低。经过溶栓后，接着应进行球囊扩张术。使用一个血管支架在完全闭塞的病例里将增强疗效，并且可以减少远端栓塞的危险。如果病人在血管内介入的过程中出现腹膜刺激征，相关操作必须尽快结束，然后对病人进行手术探查。
        现如今在急性肠系膜动脉血栓形成的治疗中血管内治疗所扮演的角色还没被很好的定义。在使用激素、麻醉镇痛或者精神状态改变的病人中，腹膜刺激症状可能很难评价。在这类病人中，乳酸水平可能是一个能更好地预计肠梗死的指标。当有腹膜刺激征或者乳酸水平中度升高时，推荐进行手术探查。在一些特殊的病例中，如果没有腹膜刺激征并且乳酸水平正常，可以进行血管内介入。AMI的病人中溶栓和球囊扩张/支架的风险与进行手术的风险相当。记住，AMI的手术死亡率接近50%。