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        对于造影剂的反应可以是轻度的不适（例如瘙痒和荨麻疹），也可以非常严重以至是危及生命的急症。介入放射科医师应该熟悉这些反应的病理生理和原因，能够鉴别处于危险的病人，并能够在必要时修改检查和预处理。介入放射科医师还应该能够轻易地认识造影剂过敏反应并在发现这种反应时迅速治疗。此处所涉及造影剂的治疗反应：所要求的准备和技术以及迅速和充分的复苏所需要的设备供应。

        所有的医师，在他们结束医学校生活和住院医训练时，已经训练并通过了基本生命支持（BLS）技术；强烈推荐所有介入放射医师对其心肺复苏技能有相应的训练。造影剂反应治疗最重要的方面也许是它们的预防。虽然严重的过敏反应不常见，可能小于1:1000，但是所有病人都应该有一份详细的特别关注其既往的造影过敏史、任何的不良反应、哮喘病史、枯草热或者食物或药物过敏的病史记录。在哮喘病人中，即使是控制良好者，过敏反应的发生率也双倍于没有哮喘病史的病人。在有既往有过敏反应的病人中，再出现反应的发生率大约为20%。一份简要的病史和一份目前病人使用药物的清单，有助于在紧急情况下，使这些信息很容易被相关抢救小组得到。如果一名病人被认为存在过敏反应的危险，则应该考虑预防性的预处理。 预处理可能单独由皮质类固醇组成也可能与H1抗组胺剂 (苯海拉明) 联合使用。许多医师提倡在上述疗法之外使用H2阻滞剂（西米替丁或雷尼替丁）。        可以采取一般性的方法以避免造影剂不良反应的出现（表1）。

        大多数反应出现在造影剂注射后几分钟内；但是，这种反应也可能发生在注射后30分钟之后。放射科人员应该警惕这种可能性，而且应该继续病人的观察，即使是在他们的检查完成之后。

        尽管有所有这些预防反应发生的努力，但是在一些时候介入放射科医师仍然可能面临一些不可预料的危及生命的对于造影剂用药的过敏反应。在这种情况下，目标是迅速和有效的治疗病人以使病人不遭受永久性的损伤。心肺复苏术的基本目标是阻止不可逆性的损害。含有的氧气的供应大脑的血流需要尽快被恢复；损伤可能在缺氧3分钟内发生。

        第一反应应该是停止检查并到病人旁边。同时立即寻求帮助，因为即使是一个不熟练的人也能够取来设备并担任送信者。立即评估病人并决定是否病人存在较重或较轻的反应。较轻的反应的征象包括结膜炎、红斑或者瘙痒、鼻炎和荨麻疹。较轻反应的治疗已经在前面的章节中详细地进行了讨论，包括肌肉内肾上腺素和苯海拉明的用药以及支持性的手段。如果病人具有较重的反应，则病人的初始评定将遵循基本和次级的复苏术ABCD（表2）。 首先确定病人是否有反应。 如果病人表现出需要任何形式的心肺复苏术（CPR），则立即寻求更多的帮助。在医院环境中，这很可能意味着呼叫具有CPR经验的应急小组予以治疗支持。 

        在门诊病人的情况下，病人需要即刻的抢救，直至复苏小组到达。基本生命支持应该以维持循环和氧合的目的开始。与此同时，其他人员可以立即从邻近的地方拿来所需要的抢救设备并将应急电源取至床旁（表3）。

        首先检查病人的气道，病人是否有呼吸？如果没有，则保证气道没有梗阻。如果病人已经接受了任何形式的镇静或者因其他任何原因处于无意识状态，则此刻病人可能已经因上呼吸道的软组织、腭或舌而梗阻，所有这些均需要颌牵引或者头部倾斜以恢复自然通气。为了实施这个方法，病人的头部尽可能向后倾斜并使一只手在病人的颈部前，另一只手在后。婴儿和儿童具有柔韧的颈部，因此伸展过度本身可能引起上呼吸道梗阻。如果病人的头部和颈部较大，可能需要将双手手指置于病人的上颚并使下颌向前上半脱位。 为了维持病人的气道通畅，置入口咽或鼻咽通气道可能是必要的（参见“气道辅助”，表4）。 对病人可能因呕吐物或分泌物（应该立即处理）或者异物而梗阻这一点始终保持清醒。如果怀疑有异物，可以在直视下小心的移除。盲吸或使用钳子可能将异物推入气道深部，使得移除变得更为困难。如果看不见异物，则将病人转动并执行一项Heimlich策略可能是必要的。将你的一只手置于另一只手之上，把你的手掌根部放在病人肋骨下、脐之上的上腹部位置。用你的体重以一种快速的向上推挤来压迫病人的上腹部。 重复直至物体排

        如果气道表现开放而病人没有迅速恢复自主呼吸，那么人工通气必须立即开始，最好使用100%纯氧的气囊和面罩(图2-1A，B，C和D）。带有氧气供应的气囊和面罩应该列于能够在放射科房间中得到的基本应急设备的清单中( 表4)。开始时，应该给予四次快速呼吸，随后通过检查脉搏评估心脏是否在搏动。较好的部位是颈动脉，因为当外周脉搏已经消失时它经常可被触及。 如果由脉搏消失已经明确心跳骤停，则必须开始闭合式心脏挤压并继续进行人工通气。 在此时，如果复苏小组已经到达，则插管是较好的气道处理方式。插管只应该由在这种技术上有经验的人进行；否则，面罩通气应该与胸部按压一同继续进行。充分的通气是基本的，因为如果循环的血液没有氧合则良好的胸部按压很少能够提供充分的循环。

        应该遵循美国心脏协会制定并经与国际复苏联络委员会(ILCOR)合作修订的指南。 这则指南推荐按压的速度为每分钟100次，按压/通气比在成人中为15:2，在婴儿和幼儿中为5:1。 

        这些按压速率比以前的指南所给出的速率更快。心脏按压速率的增加已经被证明在狗中增加了平均主动脉压、冠状动脉灌注压、心肌血流和24小时存活率，并且在人类中这种增加的速率已经被证明在CPR过程中可引起呼气末二氧化碳水平（心输出量的一种替代检测）的一种明显增加。 除非理想的条件下，否则胸部按压很可能只能提供停跳前脑灌注的大约30%的量以及停跳前心肌灌注量的40%的量。如此，目标则为将病人尽快恢复至自然循环状态。

       在大多数介入放射科病房中，介入放射科医师很少是唯一在场的人员，但是你可能是唯一在场的医师，而且你可能被期望在这个时候给予病人即刻的抢救直至有救援抵达。你有责任立即开始将任务分派给在场的其他人员。良好的静脉内通路是基本的，而且应该尽快被建立并连接至一台可移动的自动注射泵上。使用中心通路给予血管活性药物，但是一只好的可移动周围静脉套管能够节省在颈部置入一只中心通路的时间。其他人员可以准备好吸引器、备齐急诊气道用药和除颤器，并配置好基本的监测例如心电导联、血压套袖和脉搏血氧探头。

        为了确保有效，心脏按压必须正确进行。 首先，病人应该始终保持躺平。如果放置病人的床或桌子即使是轻微的抬高头部，也可能减少心脏的静脉血回流，以至于优秀的按压也可能无效。将病人置于头低位（Trendelenburg位）没有被证实为对于改善静脉血回流有所帮助，甚至反而可能通过使腹腔内容物向上挤压横膈使得充分通气更为困难而妨碍复苏的努力。一个坚固的平面也是较好的。如果平面是软的并且不能膨胀为一个坚固的CPR平台，那么可以在病人身体下方放置一张板以帮助进行正确的按压。正确的按压要求你接近病人的侧面并将一只手的根部放在胸骨下部，注意不要将你的手放在胸骨下端或剑突上，因为这可能很容易在按压中导致骨折。另一只手应该置于第一只手之上，手指呈交锁状。向前移动你的肩部直至其正对病人胸部的上方，手臂保持伸直，然后开始向下施压，使胸骨下降大约1.5~2英寸。撤除压力使胸骨回复至正常静态位置，但不要将你的双手从病人胸前移开。 对于儿童，仅使用一只手的根部，并将其置于胸骨体上。只需要使胸骨下降0.75~1.5英寸。对于婴儿，仅使用第一二手指的指端，并只按压0.5~0.75英寸。因为小儿或婴儿的头部趋向于将背部推向上方，因此在进行按压时将一只手置于背部可以提供更多的支持；或者，你可以用手围绕整个胸部并用你的拇指进行按压。

        人工通气和胸部按压的并发症包括大量空气所致的胃胀气、胃内容物的溢出以及肋骨或胸骨骨折。

        较少见的并发症包括在用力过重时出现的下方心室的破裂以及下方上腹部器官的破裂，例如肝脏或者脾。并发症甚至可能包括下方冠状动脉支架的压缩。

        在猪的模型中，开胸心脏按压已经被证明在提供充分的心输出量方面具有优越性，但是需要手术的特殊技巧。因此，它不是一项广泛使用的技术，除非是在手术室、一些ICU病房和创伤中心中。最近，已经有人对微创直接心脏按压装置进行了关注，它可以很容易地通过一个小的胸骨下切口被置入。 这也需要一些特殊的训练，但是已经有医生在一些心脏停搏的病例中进行了成功的应用。

        一旦已经建立CPR并呼叫了救援，则开始考虑停搏的原因和进一步的治疗。 ACLS手册定义了在心脏停搏情况下给药和除颤的一套方案。虽然本章的目的不是为放射科医师提供完整的生命支持训练，但是给出一套复苏步骤的指南是适宜的。

        一旦确认无脉并且气道已经由面罩通气或插管处理，则第一份药物应该是经静脉内途径给予1mg肾上腺素。如果静脉内通路仍不可用，那么肾上腺素可由气管内插管给予（记住可以通过这条途径给予的药物的一种简易方法为NAVEL：Narcan（纳洛酮）、Atropine（阿托品）、Valium(安定）、epinephrine（肾上腺素）、Lidocaine（利多卡因），其剂量为正常剂量的2~2.5倍）。 肾上腺素对于室性心动过速/心室纤颤（VT/VF）和非VT/VF均是一线药物，因此它可以在安置监测器以确定节律之时被给予。如果在监测中观察到VT/VF，则可以加用40单位的抗利尿激素。 肾上腺素可以根据需要每3-5分钟给予1mg剂量 。在第一剂肾上腺素之后，如果观察到VT/VF，则需要进行除颤。 标准除颤为200焦耳、200-300焦耳和360焦耳的三次递增的电击，或者三次等量的每次150焦耳的双相电击。此后在进一步的药物治疗之后的电击应该为360焦耳或单相的。如果没有反应，则可以加用碳酸氢钠、胺碘酮、利多卡因和镁。普鲁卡因胺和溴苄胺是可以使用的，但是在ACLS目前对于VT/VF的指南中不推荐。

        进一步的治疗将根据鉴别诊断以及在心电图上观察到的节律评估而进行，并且应该遵循目前已发表的ACLS指南。读者可参考2000年由美国心脏协会制定的当前的指南。

        医师可能面对的最困难的决策是判断在心脏停搏的病人中何时中止复苏的工作。平均看来，仅有10-15%的住院病人通过CPR而存活，尽管研究尚未具体至接受造影剂的放射科病人。以下因素已经与超过24小时的存活联系起来：急救室或心脏监护病房以外的停搏场所、CPR持续时间短于15分钟、非心脏病性初级诊断、非停搏性心律失常、少于一次的静脉内和滴注给药、没有起搏器置入和除颤。

        国心脏病学会的ACLS指南没有包括对经过训练的卫生工作者关于何时停止CPR的具体建议。这个决策有赖于施术者（们）对于病人的个体情况以及停搏的潜在病因的临床判断。

        总而言之，作为介入放射学医生可能被要求立即对一名出现心搏停止的病人提供医护。治疗的主要内容为通过对病人进行仔细筛查和选择的预防。早期辨识是必需的。放射科医师应该在注射过程中在场并且在注射后至少30分钟内待命。针对可能的停搏的准备是非常重要的；设备必须立即可用并且维护良好，所有器材的一项日常维护的常规方法是被推荐的。在停搏的情况下，放射科医师应该知道所有应急设备的存放位置以及如何快速使救援来到该区域；在大多数医院中，都有某种形式的突发事件响应小组或复苏小组。应该了解如何呼叫他们。

        与ACLS的技能保持更新可能在你的医护工作中对于一名病人是救命性的。

表1：防止造影剂反应的一般方法

避免不必要的检查

仔细选择进行X线检查的的病人

缓慢输注造影剂

操作前充分的水化

使用小的检查剂量

选择病人进行预治疗/预防

 表3　应急物品