分期层次法的本质，和算法结构的阶段和，治疗分级策略（图1A、1B）
BCLC被指责给决策框架带来僵化，限制了它的使用和真实世界的适用性【Chapiro J 2014 Yoshino T, 2015】。
变量包含在算法中的风险是内在的、用作特定药物的单参数禁忌证治疗，导致潜在的排除相关比例的患者从临床有效疗法。
此外，最初的治疗分级算法受到地理和文化的影响差异，如死亡肝脏供体的稀缺【Omata M 2017】11或肿瘤门静脉血栓形成的不同方法在特定国家群体之间：西方国家（特别是欧洲和美国）和东方国家（特别是中国、日本和韩国）原始框架的一些变体已经被删除提出了增加可塑性的阶段和治疗分级方法，并对其进行调整到肝细胞癌治疗方案的进展。
文章确实探讨了肝细胞癌的个性化治疗方案。文中提到，随着临床医生对肝细胞癌管理中异质性来源的认识加深，已经达成共识，即在专家多学科肿瘤委员会的背景下，个性化管理非常重要。文章提出了一种新的概念框架，用于多学科管理肝细胞癌患者，强调了专家肿瘤委员会在现代和有效管理肝细胞癌患者中的核心作用。该框架基于多参数治疗层次结构的概念，根据不同治疗选项的顺序来优化个性化抗癌治疗。此外，文章还指出，这种新框架不是嵌入在特定算法中，而是具有灵活性，可以根据患者状态、肿瘤特征、肝功能和技术可行性进行调整。
然后还有地理和文化差异的问题。例如，有些地方捐赠肝脏的死者较少【Omata M 2017】，这会影响治疗选择。此外，不同地区对肿瘤性门静脉血栓的处理方式也不同——西方国家（欧洲、美国）与东方国家（中国、日本、韩国）【Lu J 2019】。原始算法并未考虑到这种变化，使其在全球范围内的适用性降低。
文本提到，有人提出了某些变体以使这些方法更具适应性，特别是随着肝癌治疗选择的进步。因此，原始框架正在更新以变得更具灵活性并考虑新的治疗方法。
在肝细胞癌（HCC）的管理中，分期和治疗分级方法，如巴塞罗那临床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer， BCLC）系统，是根据肿瘤分期、肝功能和患者身体状态指导治疗决策的基础。然而，这些框架因其僵化和有限的现实适用性而面临批评，这促使人们呼吁采取更具适应性的个性化策略。以下是对关键问题和不断发展的解决方案的分析：
对传统层级框架的批评
1。决策僵化
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算法通常使用单参数阈值（例如肿瘤大小/数量、门静脉侵犯）将患者排除在治疗之外，即使微妙的临床因素可能证明替代治疗是合理的。
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例：略超出肝移植米兰标准的患者仍可从切除或降期治疗中获益。类似地，一些门静脉血栓（PVT）患者可从积极的局部区域或全身性治疗中获益，而不是被降至姑息治疗。
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严格的依从性有可能导致有效疗法未得到充分利用，尤其是在新兴疗法（如免疫疗法、联合疗法）挑战历史界限的情况下。
2。地理和文化差异
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死亡供体稀缺在亚洲等地区推动了对活体供肝移植的依赖，因此需要调整传统移植标准。
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PVT的不同做法：西方指南通常认为肉眼可见的PVT是切除/LT的禁忌证，而东方队列（如日本、韩国）可能对特定病例提供手术或放疗。
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资源可用性：全球获得先进疗法（例如经动脉放射栓塞、消融）的情况不同，这影响了算法的适用性。
3。不断发展的治疗技术
新疗法（如免疫检查点抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂）和技术（如ALPPS手术、立体定向放疗）不能完全符合旧的分级，这导致指南和临床实践之间不匹配。
提高灵活性的建议
1. 修改的分期系统
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香港（HKLC）和台湾（TNM）系统：纳入更广泛的切除/肝移植标准和灵活性的体能状态，更好地反映HBV流行人群的结局。
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Up-to-Seven标准：通过在考虑肿瘤大小/数量的同时考虑肿瘤生物学（如甲胎蛋白水平），扩大了LT的适用范围。
2. 动态处理层次
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分期迁移策略：使用新辅助治疗（如TACE、放疗）将肿瘤降期，为最初不符合条件的患者提供治愈性选择。
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生物标志物驱动的方法：整合分子标志物（如PD-L1表达、基因标签），以指导传统分期之外的免疫治疗或靶向治疗。
3. 区域和机构定制
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根据当地资源（例如在亚洲优先考虑活体供者LT）和文化偏好（例如在日本针对PVT采取积极切除术）量身定制的算法。
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多学科肿瘤委员会：通过平衡指南与患者特定因素（如合并症、肿瘤生物学），帮助做出逐例决策。
4. 新型疗法的整合
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免疫治疗（如阿替利珠单抗/贝伐珠单抗）正在改变一线全身性治疗模式，需要更新全身性治疗分级。
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联合局部区域和全身治疗（如TACE + tki）挑战了传统的“非此即彼”的治疗方案结构。
未来方向
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以患者为中心的个性化框架：从严格的分期转变为结合肿瘤生物学、基因组分析和对治疗的应答的动态模型。
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真实世界数据集成：使用登记系统（如UNOS、APASL）来验证调整和细化阈值。
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全球共识工作：在尊重地区实践的同时，通过统一PVT、移植资格和新疗法的标准来解决差异。
结论
虽然传统的HCC分级提供了有价值的结构，但它们在解决个体差异、地区多样性和治疗进展方面的局限性突出了对可调整的循证框架的需求。现代策略强调多学科决策、生物标志物整合和适应性分期，以在不牺牲指南效用的情况下优化结局。
重要的事在简单重复一遍
需要理解关于阶段分层方法（如BCLC分组方案）及其批评的观点。从分解观点开始。
主要观点似乎是，在治疗肝细胞癌（HCC）时，BCLC的方法是过于严格的。在分组和治疗分层策略中使用的算法被指责使决策框架变得不灵活，这限制了其实际应用。很早就有文献支持这一说法【Chapiro J 2014 Yoshino T, 2015】
问题在于这些算法中的变量可能会被用作单一参数禁忌症，这意味着如果患者不符合某个特定标准，他们可能会被排除在某种治疗之外，即使这种治疗对他们可能是有效的。
这就导致了排除很多可能适合治疗的病人，正如参考文献【Kokudo T 2016 Kokudo T 2017】所指出的那样。 然后还有地理和文化差异的问题。例如，有些地方拥有的已故肝脏捐赠者较少【Omata M 2017】，这影响了治疗选择。
此外，根据参考文献【Lu J 2019】不同地区对肿瘤性门静脉血栓的处理方式也不同——西方国家（欧洲、美国）与东方国家（中国、日本、韩国）。这种变化并没有在BCLC原始算法中得到考虑，使得它们在全球范围内的适用性降低。 文本提到，为了使这些方法更具适应性，特别是随着肝癌治疗选择的进展，已经提出了一些新变化方案。因此，以BCLC为代表的原始框架正在更新以变得更加灵活并考虑新的治疗方案。
肝细胞癌（HCC）治疗的分期分级方法，如巴塞罗那临床肝癌（BCLC）系统，提供了基于肿瘤分期、肝功能和体能状态的结构化治疗方案。然而，批评凸显了它在真实世界适用性方面的僵化和局限性：
单参数排除：变量（如肿瘤大小、门静脉血栓形成）常被作为严格禁忌证，将患者排除在可能有效的治疗之外。这种过度简化忽略了微妙的临床背景，导致对符合条件的患者不必要地拒绝治疗。
地理/文化差异:
资源可用性：死亡供肝稀缺的地区（如一些西方国家）无法符合以移植为中心的指南，而其他地区（如东亚）可能更多地依赖活体供者或切除。
临床实践：门静脉血栓的管理不同，与西方依赖全身性治疗相比，东方国家往往追求积极的手术/切除策略。
对进展缺乏灵活性：最初的框架可能未整合较新的疗法（例如免疫疗法、联合治疗）或个体化方法，从而限制了对不断变化的证据的适应。
建议解决方案:
动态算法：纳入多模式治疗、临界病例的例外情况和共同决策。
适应环境：修改指南，以反映当地资源（如捐助方的可用性、技术专长）和区域做法。
•多参数评估：从二元标准转向整体评估，考虑共病、生物标志物和患者偏好。
总之，实现分层框架的现代化需要在结构和灵活性之间取得平衡，确保全球相关性，同时适应HCC治疗的进步和地区异质性。
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