肝细胞癌外科和药物治疗里程碑式的的进展增加了肝癌患者管理的复杂性。需要对可用的基于分期的算法进行动态调整，允许灵活的治疗分配。尤其是越来越多的真实世界肝细胞癌管理，独立于肿瘤分期的因素增加包括患者身体情况（frailty） ，合并其它疾病，主要肿瘤的位置，多种肝功能参数，特别技术应用，以及资源的可用性。
在本政策综述中，我们评估了如何严格基于治疗分配 即 关于治疗前分期的特点已经转向更个性化的治疗方法 。其中专家肿瘤委员会发挥着核心作用。
我们提出了肝细胞癌的循证框架（evidence-based framework），治疗基于多参数治疗层次的新概念，其中不同治疗选择根据其生存获益（即从手术到系统治疗）进行排序。
此外，我们还介绍了逆向治疗等级的概念，其中治疗根据其转换能力或辅助能力（即从系统治疗到手术）
肝细胞癌（HCC）患者个性化管理的多参数治疗分层概念
肝细胞癌（HCC）的异质性决定了其治疗需要高度个体化。基于“多参数治疗分层”的理念，临床决策需整合肿瘤生物学特征、肝储备功能、患者全身状态及社会心理因素，形成动态分层框架。以下从评估参数、分层模型、实施策略及未来挑战四方面展开论述。
肝细胞癌是一种具有挑战性的恶性肿瘤具有全球重要性，特点是临床和生物学的异质性，常与之相关预后不良【Alessandro V 2020】
由于肝本身疾病的影响以及临床衰弱的患病率（high prevalence of clinical frailty.）预测结果和治疗策略的选择尤为复杂【Galle PR 2018】
在过去的20年里，肝细胞癌的治疗癌症得到了显著的改善，反过来，增加了疾病管理的复杂性。改善影响所有的肿瘤（分期）阶段，包括
实施移植获益标准，采用微创外科技术进展，动脉内治疗和新技术的发展和对不可切除或作为一线、二线或三线治疗俄晚期肿瘤的系统性治疗
来自全身性治疗的研究在转化【Li W （承德）2022 】或辅助策略【Chow P, 2023】暗示他们未来的根治性治疗中可能增加的可行性和有效性。
1990年代通过标准化治疗分组方案的巴塞罗那临床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer， BCLC）分期【Llovet JM 1999】，应用循证方法改善晚期肝细胞癌的治疗。 自1999年发表的这一标准化肝癌治疗分组以来，在肝细胞癌治疗进展的动态变化陆续发生，考虑了每一个阶段都仍然存在预后的广泛异质性，不断地对原有框架进行显著改进，得到了实质性的推动【Galle PR 2018 EASL 2012】。
尽管这一标准得到细化，肝细胞癌的几种治疗框架在全球范围内都提出了癌症治疗方案。在过去的20年里，指南和真实世界的决策的两者之间并不协调
这项政策综述的第一个目的是对围绕肝细胞癌管理概念方法的演变和适应的文献进行批判性修订。以阶段层次结构为主导的概念方法（将疾病的每个阶段链接到特定治疗阶段）已成为管理肝细胞癌的支柱，尤其是在美国和欧洲【 EASL 2012】。 阶段层次结构的另一种方法是考虑治疗决定是由每种疗法的有效性，完全或部分独立于肿瘤阶段的。这种治疗层次结构方法从历史上得到了亚太和日本治疗算法【Omata M 2017 Kudo M 2021】和最近的意大利多社会指南的认可【意大利多学科推荐（意大利文）2022】。
在过去的10年，独立于采用的分期或治疗的层级框架的支持，从一个多学科肿瘤委员会的专家，能够采用量身定制的个性化治疗方法，所做的决定中获得的治疗已经增长了【Cabibbo G 2022 Serper M 2017 Byrd K 2021 Strazzabosco M 2022】，
由于诊断，分期和治疗方案的进步，在早期和高级阶段，肝细胞癌的复杂管理都需要多学科专业知识。
以患者为中心的方法需要对几种临床和社会心理因素进行逐案评估，包括合并症状况，患者洞察力（患者的理解？）（原文 patient insight），偏好以及治疗对患者生活质量的影响 鉴于此背景，这项政策审查的第二个目的是为针对患者状况，肿瘤特征，肝功能以及每种治疗的技术可行性量身定制的治疗方法提供新的框架。该提议的基本思想是创建一种具有临床上有用的工具，以支持专家多学科肿瘤委员会提供的肝细胞癌中的决策过程，以克服使用刚性治疗算法的使用。
一、核心评估参数
肿瘤分期与分子特征
BCLC分期：仍是基础分层工具，但需结合分子标志物（如TP53突变、TERT启动子突变、WNT/β-catenin通路异常）优化亚型分类。
液体活检：循环肿瘤DNA（ctDNA）可实时监测肿瘤基因组演变，指导靶向或免疫治疗选择。
肝功能与肝病背景
Child-Pugh分级：评估肝储备，结合ICG清除率、肝硬度（FibroScan）量化手术或局部治疗的耐受性。
病因管理：乙肝/丙肝病毒抑制、代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的代谢干预可改善预后。
患者全身状态与合并症
体能状态（ECOG/PS）：影响系统治疗的耐受性，需结合老年综合评估（CGA）细化老年患者分层。
免疫微环境：PD-L1表达、肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）丰度可预测免疫治疗响应。
二、分层治疗模型构建
一线治疗分层
可切除/移植候选者：手术切除/移植联合术后辅助治疗（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）。
局部进展期：TACE联合靶向（仑伐替尼）或免疫治疗（帕博利珠单抗）。
晚期/转移性HCC：基于分子分型选择靶免联合方案（如VEGF抑制剂+抗PD-1/CTLA-4）。
二线及后续治疗调整
耐药机制分析：通过ctDNA检测VEGFR2突变、MET扩增等，切换至瑞戈非尼或卡博替尼。
免疫治疗超进展筛查：STK11/LKB1突变、MDM4扩增患者需避免单药免疫。
支持治疗整合
门静脉癌栓患者：放疗联合靶向治疗改善血管再通率。
骨转移/疼痛：局部放疗联合地舒单抗延缓骨相关事件。
三、实施策略与技术支持
多学科团队（MDT）协作
肝病科、肿瘤科、影像科、病理科联合制定动态方案，例如通过AI影像组学预测微血管侵犯风险。
动态监测与方案迭代
每3个月通过影像（MRI-PET）和生物标志物（AFP、DCP）评估疗效，及时调整治疗层级。
真实世界数据（RWD）驱动决策
利用大数据平台（如Flatiron Health）分析不同分层患者的生存差异，优化治疗路径。
四、挑战与未来方向
现存问题
分子分型与临床分期的整合标准尚未统一，缺乏普适性生物标志物。
区域医疗资源差异导致分层治疗的可及性不均。
创新方向
空间多组学技术：单细胞测序结合空间转录组学揭示肿瘤生态位异质性。
AI预测模型：开发基于深度学习的治疗响应预测工具（如HCC-MAP）。
新型临床试验设计：伞式/篮式试验（如GOING-LC项目）加速精准匹配。
结论
多参数治疗分层将HCC管理从“一刀切”模式转向“量体裁衣”的精准医疗。未来需进一步融合多组学数据、AI工具及跨学科协作，构建动态化、区域化的分层体系，最终实现患者生存与生活质量的“双获益”。
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