| 经皮胃造瘘术以及相关肠道准备程序 简介 放射经皮胃造瘘术（RPG）最初于上个世纪八十年代初期到中期陆续开始有文献报告。胃造瘘术为许多消耗性疾病或者具有严重吞咽困难的患者提供营养支持。 最通常的适应证是遭受脑血管意外的患者。RPG与经皮内镜胃造瘘术（PEG）相比具有较高的成功率和较低的并发症。RPG与外科方法以及内镜方法相比相对便宜，并且该项操作当存在食管梗阻存在时也能进行。 适应证和禁忌证 经皮胃造瘘术的适应证：对慢性神经功能紊乱患者，恶性或者慢性良性疾病患者的营养供给，对胃输出道梗阻或者慢性轻度肠梗阻患者的减压，经口摄入不足的消耗性疾病患者，头颈食管恶性病变的患者，以及经内镜胃造瘘术放置失败的患者。 经皮胃造瘘术的绝对禁忌证：未纠正的出血因素和间位结肠。相对禁忌证是由于门脉高压腹部静脉曲张的患者。少量腹水，患者必须严格依从将要执行的手术操作。 患者准备 除了禁食以外，在经皮胃造瘘术前一天晚上，置鼻胃管（NGT）至胃中，并口服水溶性的造影剂来显影和定位结肠。鼻胃管也用来在术中给胃打气。 在操作前应该进行凝血功能检测（凝血酶原时间，部分促凝血酶原激酶时间，和血小板）；如果有异常应该进行治疗纠正。许多患者（例如中风患者），不能征求患者本人的同意，可以在术前获得家属或者监护人员的同意。至少术前12小时禁食。 操作技术 透视定位结肠。 上腹部常规消毒铺巾。 静脉注射1毫升胰高血糖素用以减少蠕动或654-2一支，并且通过鼻胃管向胃中充气。胃必须充分膨胀利于穿刺。 以往，常规使用T-扣将胃前壁和前腹壁固定（胃固定术）。这有利于RPG的操作，并且当窦道成熟时拔造瘘管也有很大帮助。通过将胃固定于前腹壁还可以防止胃漏。但考虑到可能造成胃壁或皮肤缺血，增加感染机会。除非有少量腹水才用 再透视下定位胃体上1/3穿刺点。 穿刺点必须在定位的肝叶边缘以下并且在横结肠以上。腹壁下动脉位于腹直肌内三分之二和外三分之一之间，应该避开。 利多卡因穿刺点局麻。 缓慢进针透视下可见针在胃前壁造成压迹。经皮胃造瘘穿刺针在该点迅速熟练的穿透胃前壁，穿刺方向应该避胃壁主动脉。穿刺后置入球囊胃造瘘管可以注射少量造影剂来确定胃皱襞显影，确认在胃腔后，注射非离子造影剂球囊充盈球囊至标准大小。缓缓将球囊拉向胃壁，并使胃壁与腹壁轻度贴合。最后外固定胃造瘘管。 完成操作时间平均为30分钟 术后护理 1. 围手术期预防性抗生素 2. 术后至少8小时开始饲食 3. 窦道成熟后发生侧漏可能由于球囊与胃壁贴合不良需要充盈球囊 4. 3-6个月换管 5. 坐位饲食，避免吸入性肺炎 特殊解剖的技术选择 对于小胃，残胃，或者胃空肠造瘘术后的患者，可在鼻胃管的末端放置一个装有造影剂或者气体的球囊。可以通过经常膨胀胃体完成肋下穿刺。球囊本身在胃内被穿刺，确保针头的胃内定位为将来转换成胃空肠造瘘作准备。 CT引导作为一种可供选择的定位设备，对于那些使用常规超声和荧光透视引导不能获得安全经皮路径的患者可以使用。CT引导下穿刺的适应证包括胃周或者胃区腹壁畸形的患者，不能放置鼻胃管完成胃充气的患者，以及不能耐受胃扩张的患者。CT引导的PG放置类似CT引导的脓腔引流的定位和操作。 结果和并发症 来自不同研究中心的放射经皮胃造瘘术的成功率在95％到99.4％之间。RPG的严重并发症的几率是（2－4％）。操作相关的致死率小于1％。它们包括出血，腹膜炎，以及败血症。轻微并发症例如导管堵塞，伤口感染，以及发热等的发生率大约为4％。50－60％的RPG患者存在良性气腹。 PG-PGJ的派生程序， 包括直接肠造瘘术。这是在另一肠段的相似操作 对于已知存在胃食管（GE）返流的患者或者反复吸入性肺炎的患者，可以RPG术该为PGJ术（必须在窦道成熟之后），或者直接进行PGJ术。需要增加少量操作时间。当因为间位结肠或者其他技术因素无法操作RPG时，直接的十二指肠造瘘术或者空肠造瘘术都可备选该操作。 总之，RPG是对需要营养支持的患者是一种安全有效的手术。RPG与外科和内镜方法放置胃造瘘导管相比有更低的致死率，有更便宜的价格。各种各样的派生操作在各种不同的临床情况下能发挥着作用。 |