血管创伤出血的定义
血管创伤是在外界机械因素作用下导致人体血管连续性和完整性遭到破坏，也是外科创伤中多脏器衰竭、感染以外主要的死亡原因之一。临床上将血管损伤分为中枢血管损伤，大血管损伤和周围血管损伤。而周围血管损伤又分为实质脏器的血管损伤和四肢血管损伤。还可以分为急性或亚急性，以及创伤过后血管后遗改变。
血管创伤出血的临床意义
尽管处于和平年代，随着工农业、交通和各种微创治疗的发展，创伤仍然是威胁人类生命的主要原因之一，其发生率不断提高。除了可以导致维持生命所必需的组织器官破坏，伴随软组织，骨骼和实质脏器损害所导致的失血性休克也是外科创伤严重后果之一。复苏和止血仍然是急诊外科创伤处理的基石，也是最常见的可治疗的死亡原因【1】。而对于血管创伤的假性动脉瘤或动静脉瘘以及血管闭塞等创伤后遗改变处理，虽非常重要，但不在本文讨论范围内。
血管创伤出血的治疗选择
血管创伤出血的止血包括依赖人体自身的凝血机制的非手术治疗（Non operative management，NOM），以及一旦失败后或直接进行外科出血血管的结扎。近年来经导管出血血管栓塞技术的发展强化了非手术治疗的手段，使越来越多从事血管内介入治疗的医生在急诊外科创伤处理过程中扮演更积极的角色，并得到广泛的认可。为使读者熟悉腹部实质脏器和骨盆骨折血管创伤出血栓塞适应症，栓塞技术上的考虑和可能的结果，本文尝试介绍该领域内一些最新进展。
血管创伤出血判断
外伤出血的栓塞治疗要考虑医院实际具备的资源和需求。被邀参与会诊的介入医生需要掌握外伤出血处理的临床路径。要根据临床的实际需求对生命体征不稳定的病人首先是复苏抢救，其次出血判断方式的选择，要根据临床路径决定使用何种影像学检查方案，为创伤病人介入治疗选择提供连续和及时的服务。
”Cowley 黄金时间“ 是美国马里兰大学休克创伤中心的创始人考莱（R. Adams Cowley）提出著名的“黄金一小时（gold hour）” 的理念，即在生存和死亡之间存在着一个“黄金一小时“ ，如果伤情严重，那么只有不到60min的时间争取生存【2】。对于生命体征不稳定的病人，需要毫不延迟地判断是否有出血导致的生命体征不稳定。
CT室建在急诊部门，并室内备有复苏抢救设备的大型综合医院，常规检查后，可直接将病人送去进行CT增强扫描。否则首先积极进行复苏治疗，一旦对体液复苏有反应或生命体征稳定者也立即送至CT室进行检查。尽管可以考虑做超声创伤评估（Focused Assessment with Sonography for Trauma，FAST），但这种评估没有特异性，低敏感性，阴性预测值低，和必需有最好的专家进行等，它和诊断性腹腔灌洗（Diagnostic Peritoneal Lavage，DPL）一样，如果不影响CT检查情况下可以进行。创伤出血的诊断主要还是依赖CT扫描，其好处被称为FASTER（Fast、Accurate、Sensitive and Specific、Total body、Easy、Reproducible and Reviewable）。除了对损伤进行分拣（triage ），可以快速、敏感和精确地确定动脉出血的位置，甚至是多位置的出血，为个性化治疗制定计划。CT增强扫描是外伤患者生存的独立预测因素 【3】和具有较高的临床推荐水平【4】。
治疗策略
创伤出血病人CT扫描的主要影像学除了各种器官不同程度的撕裂，出血的主要表现包括造影剂外溢，血管中断或夹层，局部实质染色增强、动静脉瘘、假性动脉瘤、不断增加的血肿和腹腔血性积液 。并非所有的病人都需要进行血管栓塞。究竟选择保守治疗，血管栓塞还是外科干预，不同器官出血和临床情况需要个体化处理。器官创伤分级（Organ Injury Scale，OIS）器官创伤分级，CT增强的表现和对临床初始治疗的反应都是需要综合考虑的因素。
究竟谁应该进行血管损伤的动脉栓塞治疗，并没有专家共识或指南可寻。一般来说临床高度怀疑动脉出血（心率＞130，Hct ＜30），生命体征稳定或经液体复苏生命体征稳定者，CT提示有造影剂外溢或血肿直径增加等都可以积极地考虑进行选择性动脉造影和栓塞术。但也有人认为对于生命体征不稳定的患者也应积极考虑直接动脉栓塞治疗。血管内治疗时代使我们正经历对传统创伤治疗进行一系列修改的过程中，也包括创伤处理中影像学角色和路径的修改，适合血管内治疗病人CT发现的修改。
栓塞技术
创伤血管动脉栓塞术有许多理论上的优势。 从单个动脉入路，以微创方式可以很快处理多个不同距离和部位的出血。假如为腹膜后出血导致的血肿，栓塞即可以止血，也可以保持填塞效应对出血施加的止血影响。即使是凝血功能有障碍，不影响动脉栓塞的实施。
栓塞的首要目标是迅速止血，阻断“血液的恶性循环”（bloody vicious cycle）导致凝血功能障碍、酸中毒和体温过低。对于出血缓和生命体中稳定的病人考虑选择性栓塞术，而对于快速或广泛出血生命体征不稳定的患者采用近端栓塞。其次是考虑栓塞效果的持久性，这与栓塞位置和栓塞材料的选择相关。最后要避免并发症，包括减少器官缺血坏死和器官功能保障。
实质脏器血管损伤出血的治疗主要关注的是非手术处理和器官功能的保留，而不是开腹探查和器官切除。动脉栓塞提高了传统意义上创伤非手术治疗的疗效，而栓塞技术和栓塞材料的选择主要取决于创伤导致的出血病变的特点。腹部实质脏器血管创伤出血原因包括钝性创伤和穿透伤，严重的钝性创伤可导致器官多处或弥漫性出血，除了可以表现为多支血管病变外，有时由于填塞效应的影响，血管造影并不能明确出血血管来源。而穿透伤如医源性损伤或刀伤多是单个局限性病变，血管造影表现明显的造影剂外溢、血管截断、分支血管夹层、血管痉挛、假性动脉瘤和动静脉瘘等。
栓塞包括两种基本技术，近端选择性动脉栓塞技术和远端超选择性血管栓塞技术。例如脾创伤OIS为IV-V级，有时表现为脾实质分支动脉多处损伤，可考虑行近端脾动脉栓塞。通过脾动脉导管将弹簧栓子释放位于胰背动脉开口远端，胰大动脉近端（proximal pancreatic magna）的脾动脉主干内，避免脾动脉主干分支的栓塞。这种阻断血流的方式相当于外科脾动脉结扎，通过减少脾内血流和压力促进脾内动脉血流停止、自发脾动脉或动脉瘤血栓形成和止血【5】。脾血流灌注可以通过胃、胃网膜和胰腺动脉而得到恢复。同样的情况还包括高级别的肝脏损伤，考虑到肝动脉栓塞后门静脉可代偿肝脏供血，近端栓塞材料可选用明胶海绵胶浆或直径较大的微粒。血管损伤出血的一个特点是间歇性出血。由于填塞效应的影响，血管造影在间歇期可表现为正常。此时也可以对相关血管进行明胶海绵或PVA栓塞，这种情况被称为经验性栓塞（empiric embolization）。远端超选择动脉栓塞技术应用共轴导管技术将微导管头尽可能地接近出血动脉或用微弹簧栓子或应用微粒精确阻塞阻塞出血近端和远端动脉。这一技术主要应用于创伤后局限性血管损伤出血，如临床上常见于医源性创伤和穿透伤等。
骨盆骨折常伴有危及生命的大出血，失血性休克发生的比率比四肢和脊柱骨折高出40%。盆腔创伤出血的主要来自静脉/静脉丛的破裂、网状骨质（cancellous bone）的弥漫性出血、动脉出血和各种出血的联合。通常为复合创伤的骨盆骨折出血的判断较为复杂，究竟是动脉出血还是静脉出血，出血或许来自腹部或其它地方。不同出血来源，治疗方法也有区别。网状骨质或/和静脉出血通过骨盆外固定手术治疗，动脉出血则需要考虑动脉栓塞治疗。预示盆腔骨折后动脉性出血征象包括：不稳定骨折的血管阳性率在6~18%之间【6】；低血压，不稳定盆腔骨折，对复苏治疗无反应，血管造影阳性率73%【7】；＞500ml的血肿，血管造影阳性率45%【8】。血管创伤出血的表现包括明显的造影剂外溢、血管截断、分支血管夹层、血管痉挛、假性动脉瘤和动静脉瘘等。文献上可以用于盆腔骨折出血栓塞的栓塞材料比较多包括明胶海绵，PVA微粒，弹簧栓子，自体凝血块，可脱球囊，液体栓塞剂（胶和酒精）等。但常用的主要有弹簧栓子和明胶海绵块。
盆腔动脉出血常用的栓塞材料和应用
栓塞材料 技术应用
明教海绵胶浆/颗粒 广泛快速出血，或经验栓塞
弹簧栓子 出血动脉明确，导管可以抵达靶血管
微粒 弥漫性广泛出血
NBCA胶 导管不能抵达出血部位，选择上级分支，利用血流动力学达到远端分支
Onyx胶 导管不能抵达出血部位，近远端同时栓塞，效果好于明胶海绵
【9】
血管创伤出血栓塞并发症
不同器官栓塞并发症各不相同，包括器官组织梗死、感染、再出血等。脾血管损伤出血栓塞并发症中栓塞后脾梗死为相对常见并发症，分为重度脾梗死和轻度脾梗死。脾脓肿的发生率3%【10】。肝血管创伤出血栓塞由于肝脏双重供血限制了肝动脉栓塞梗死的发生。但也有胆囊梗死、肝脓肿和胆道出血的发生。肾创伤出血栓塞严重并发症＜10%，包括感染，尿瘘和肾梗死【11】。盆腔骨折出血栓塞并发症主要是栓塞后持续性/复发性出血，缺血性坏死，神经损伤（paralysis，paresthesia）和非靶血管栓塞。Gourlay等人报告 1793例盆腔骨折，556例（31%）因怀疑动脉出血进行了血管造影。264例（47%）进行动脉栓塞治疗，因再次出血进行二次血管造影42例【12】。
周围血管创伤动脉栓塞结果
脾动脉创伤脾动脉栓塞的临床成功率77%-100%【10】。脾动脉栓塞改善了80%的IV-V级脾损伤，脾拯救率达87%【13】。肝动脉血管创伤非手术治疗死亡率从19%，下降到9%【14】动脉栓塞成功率85%-100%【15】。肾创伤出血动脉栓塞的临床成功率82%【16】。
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