| 国家医学电子书包 - 医学影像学概论 - 第二篇：介入医学 - 第四节：动脉出血疾病 （杨宁） - 咯血 咯血是来源于肺或气管支气管的血液被咳出。大咯血（Massive Hemoptysis）是指24小时内咯血量300-600ml之间。该病由于常突然起病，临床过程不可预见，保守治疗预后较差，死亡率在50%-80%之间【1】，其中窒息性死亡占80%【2】。 大咯血是多种疾病的临床表现，除肺部感染性疾病外，还包括血管疾病、心脏疾病和不明原因的大咯血。咯血90%来源于支气管动脉，仅5%来自肺动脉，还有少部分由乳内动脉、胸壁外侧动脉和肋间动脉。 咯血临床评价的目标是出血源的定位、潜在病因的诊断以及治疗计划的确定。影像学除了普通胸片、支气管镜以外，CT检查被证实诊断咯血相关疾病最具价值的方法。它出血定位的准确性在63%-100%之间【4,5】。非支气管动脉来源咯血的诊断正确率为84%【6】。CT血管造影技术可以清晰地显示支气管动脉开口的位置、解剖变异、血管走行以及可能存在的危险交通，可以在术前准确地制定治疗计划，减少选择性支气管动脉导管术的时间和避免并发症发生。并可以发现非支气管动脉和肺动脉来源的大咯血。 尽管保守治疗、支气管镜和外科治疗可作为支气管大咯血治疗的选择，但选择性动脉栓塞作为大咯血一线治疗被普遍接受。 选择性支气管动脉栓塞的主要适应症是危及生命的急性大咯血的止血；其次是再出血的预防性栓塞。由于中量的咯血可以是大咯血的前奏【3】，栓塞治疗可以预防大咯血的发生。对于反复发生的慢性咯血影响病人的生活治疗也应考虑相关血管的栓塞治疗。绝对或相对禁忌症包括不可纠正的凝血障碍，肾功能衰竭和严重的造影剂过敏史。 通常经股动脉穿刺入路应用4F或5F普通预形血管造影导管直接选择支气管动脉造影。仅在寻找支气管动脉开口困难，或栓塞后复发性咯血情况下进行胸主动脉或锁骨下动脉造影【7】。栓塞靶血管表现应包括迂曲增粗的支气管动脉，多血管病变，支气管与肺动脉或肺静脉分流、动脉瘤和造影剂外溢。 发现可栓塞的异常血管，经普通血管造影导管导入3F微导管并在微导丝引导下进到异常血管的末端释放栓塞物质。常用的栓塞材料包括300-500μm微粒（PVA）或微球。为避免主动脉、食道、支气管和肺动脉壁坏死，禁止使用太小的微粒或液体栓塞剂。弹簧栓子也仅用于动脉瘤的栓塞，特别避免弹簧栓子栓塞近端支气管动脉导致侧支形成和咯血复发。 支气管动脉栓塞的技术成功率90%-100%。取决于不同的病因，栓塞后复发出血率从10%-50%不等。支气管动脉栓塞并发症罕见，包括胸骨后或肋间疼痛、食道溃疡、气管梗死或狭窄。罕见情况下可能造成暂时或永久性瘫痪，主要由于脊髓动脉分支与被栓塞动脉交通导致栓塞是脊髓损伤。微导管超选择技术可以降低并发症的发生。 1. Najarian KE, Morris CS. Arterial embolization in the chest. J Thorac Imaging 1998 ; 13:93-104 2. Najarian K E, Morris C S. Arterial embolization in the chest. J Thorac Imaging. 1998;13(2):93–104. 3. Thompson AB, Teschler H, Rennard SI. Pathogenesis, evaluation, and therapy for massive hemoptysis. Clin Chest Med 1992;13(1):69–82 4. Hsiao EI, Kirsch CM, Kagawa FT, et al. Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis. AJR Am J Roentgenol 2001;177(4): 861–867 5. Abal AT, Nair PC, Cherian J. Haemoptysis: aetiology,evaluation and outcome–a prospective study in a third-world country. Respir Med 2001;95(7):548–552 6. Yoon W, Kim J, Kim Y, Chung T, Kang H. Bronchial and nonbronchial systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis: a comprehensive review. Radiographics 2002;22(6):1395–1409 7. Brinson GM, Noone PG, Mauro MA, et al. Bronchial artery embolization for the treatment of hemoptysis in patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(6 Pt 1): 1951–1958 |