《肾严重出血性疾病的动脉栓塞治疗》
北京协和医院 放射科 杨宁
目前没有关于严重肾出血（severe renal hemorrhage，or critical hemorrhage of kidney）定义的共识。一般是指持续性肉眼尿血＞24小时或肾周持续性血肿导致生命体征不稳定。
一、病因：
引起严重肾出血的肾血管损伤可以继发于肾的钝性创伤、穿透伤；或各种操作导致的肾医源性损伤；或自发性有或没有潜在的疾病[1]。
1. 先天性肾动静脉血管畸形，或获得性动静脉瘘：
2. 肾脏外伤：钝性伤、穿透伤和医源性损伤：
3. 肾脏真性或假性动脉瘤出血（renal artery pseudoaneurysm，RAP）
4. 肾肿瘤破裂
5. 抗凝治疗
6. 不明原因出血
二、临床表现：
尿血和肾周出血是肾脏出血性疾病的主要表现形式，可以是自发性出血，也可以是肾脏侵入手术后的立即或延迟出血。 大多数情况下肾外伤是自限性的不需要任何干预治疗。如果表现为严重的出血或持续的血尿则需要积极的治疗。早期和精确的诊断可以避免不必要的肾切除。
由于肾假性动脉瘤或动静脉瘘引起严重肾出血时可以听到持续性腹部杂音或触摸到震颤，临床症状包括高血压、左室肥厚，心力衰竭和腹痛。肾肿瘤破裂可致突然或逐渐加重的腹疼，放射性疼痛；出汗、心悸（palpitation）和血尿。确切的出血机制是不清楚的，但由于肿瘤的快速生长导致包膜内压力增加最终导致包膜撕裂是可能的机制之一。
肾活检等经皮肾手术（肾镜取石或镜下肾部分摘除）在麻醉影响消失后肾周围钝性疼痛不可避免。通常不需要治疗或服用一般止疼药物可缓解。如果疼痛剧烈需要强力止疼措施则要考虑出血可能。而腹股沟疼痛有时提示为尿血。
严重肾出血时往往伴有高输出型心力衰竭（high output cardiac failure）、肾功能下降和血清肌酐升高、严重高血压和血凝块导致输尿管阻塞和肾盂扩张。
三、严重肾出血病变的动脉栓塞治疗：
大多数情况下，肾出血特别是肾外伤出血是自限性疾病，并且保守治疗或不需要任何干预治疗是可接受的方式。如何建立标准减少保守治疗的失败，并没有专家共识意见，和建立判断肾动脉栓塞需求标准一样，如何减少不必要的肾切除也没有专家共识意见。
如果严重的肾出血或持续的血尿则要求积极的治疗，因为可能导致生命危险和严重的并发症。出血的控制可以开放手术或微创性经肾动脉栓塞治疗。外科治疗中肾血管修补或肾切除仅有25%~35%的肾拯救率。血管造影和血管内栓塞治疗仍然是诊断肾血管损伤严重出血的金标准，而且极具治疗优势。除了损伤小，选择性肾动脉栓塞可以最大限度地保存肾功能。
（一）关于严重肾出血选择性动脉栓塞的适应症
并没有严格规定严重肾出血栓塞的绝对适应症。但肾实质疾病本身引起的严重出血如肾动脉瘤、肾动静脉畸形和肾肿瘤等，由于自愈可能性小需要考虑立即栓塞治疗。
肾外伤导致的肾出血的适应症选择比较复杂。由于经过保守治疗以后，多数肾血管损伤导致的肾出血有自愈的可能，所以经皮肾动脉栓塞仅仅在严重出血持续＞72小时，或肾功能进行性恶化、严重贫血以及生命体征不稳定情况下实施。
CT增强影像中的肾周围血肿边缘距离（peripheral hematoma rim distance）＞4cm或/和造影剂的外溢（free extravasation）对于肾外伤血管栓塞的需求都有较高的阳性预测值和阴性预测值。 肾脏位于腹膜后，有坚韧的肾筋膜（Gerota's fascia）包裹。有人认为当血肿在肾筋膜内填塞的时候，肾血管损伤出血可以自我限制，而肾筋膜破裂，血肿的填塞就不会形成而导致持续出血[1]。Fu等人[2] 以CT肾筋膜连续性破坏为标准划分肾动脉栓塞适应症的有效性，其阳性预测值为92%，阴性预测值为78%。对比Charbit等人的研究[4]认为肾筋膜的连续性并非除外肾动脉栓塞的好的CT标准，因为在疾病的早期阶段，进行CT检查减少这一参数的预测值。肾筋膜是一个纤细的组织结构，厚度小于2mm，在CT上很难发现。肾筋膜被包埋在血肿内其完整性也很难识别。
Nuss 等人证实[3]周围血肿边缘距离（peripheral hematoma rim distance ，PRD）＞4cm 结合造影剂外溢与肾动脉血管内栓塞需求密切相关。Dugi 等人[4]和Charbit 等人[5]用不同的PRD的限定值报告类似的结果。但Lin 等人[6]认为，虽然PRD与肾动脉栓塞需求密切相关，并且PRD结合造影剂外溢或血肿的范围，或结合两者都提高阳性预测值和阴性预测值，但这些标准没有一个比造影剂外溢和血肿的范围相结合，更能预测严重肾出血血管内栓塞的需求。
AAST（American Association for the Surgery of Trauma）肾器官损伤严重性分级目前仍被广泛被执行，相关议题仍然强调需要外科手术，与其同时代的肾动脉栓塞的结果分析并没有包括在其中。虽然没有肾动脉栓塞关于肾严重出血适应症的共识，AAST 规定外科手术探查的绝对适应症是持续和潜在危机生命的严重肾出血。但事实上一旦开腹探查，肾切除的比率非常的高，很多都是不必要的肾切除。事实上，肾严重出血肾血管栓塞在临床上扮演着比外科探查重要的多的角色。
（二）技术上的考虑
经皮股动脉穿刺，5~6F鞘管置入后 5~6F猪尾导管行包括双肾动脉的主动脉造影。4~5F Cobra 导管选择性靶肾动脉造影，再经普通导管使用微导管，行病变潜在肾段动脉造影。
根据严重出血病变不同选择不同栓塞方式：弹簧栓子、液体栓塞剂、微粒栓塞等；严重肾出血疾病的经皮动脉栓塞的疗效取决于栓塞材料的合适选择。栓塞材料的选择取决于预计导致出血血管的位置、类型、大小和血流类型（快或慢），以及操作者对应用这些材料的知识和经验。栓塞材料释放的速度和可靠性，阻塞效果显现的时间，正常组织的保护等，栓塞时都应该考虑到。文献上使用过的栓塞剂包括明胶海绵、PVA、NBCA、弹簧栓子的单独或联合应用。但是，没有关于栓塞剂选择的专家共识。
弹簧栓子是最常用的栓塞材料，而共轴导管技术使用微导管释放微弹簧栓子可以更精确地栓塞肾动脉分支内病变，导致正常肾组织的损伤减少到最小。因此使用弹簧栓子使正常组织的损伤被限制在引起出血损伤源本身组织。弹簧栓子的缺点是通常需要1个以上的栓子才能够充分栓塞靶血管病变，增加费用和操作时间。但这个缺点掩饰不了弹簧栓子是严重肾出血栓塞治疗最有效的方法，特别是病人小动脉分支出血，要想控制栓塞剂返流几乎不可能，但弹簧栓子的使用确无此担心。经皮肾活检，肾镜下操作和肾穿透伤导致的肾动脉分支出血，假性动脉瘤考虑使用微弹簧栓子的栓塞。
PVA可以提供快速的动脉阻塞。虽然以前按照组织学检查承认其作为永久性栓塞剂，但是被PVA栓塞的大血管有时并没有完全阻塞，微粒若注射速度略快其往往被嵌在出血源血管前段。注射时PVA的控制也比较困难，造成意外栓塞。所以PVA仅用于导管不能超选择的病例。造影发现造影剂外溢，但并没有特别病变的发现时也可使用PVA。
NBCA 可以提供出血动脉永久和精确的动脉栓塞。由于NBCA的低粘滞性使它容易通过甚至是在血管内迂曲走行的微导管注射，导致快速和稳定的血管栓塞。虽然操作时间短。但应用液体栓塞剂，意外栓塞仍然是值得担心的问题。发生返流的原因主要是注射量相对靶血管容量过大，和注射速度过快。注射造影剂试验剂量所获取的信息有助于避免返流的发生。另一个缺点是由于NBCA可以粘滞导管头以及撤离微导管时发生意外栓塞。NBCA添加碘油延迟聚合时间和增加其透视下的可视性，可以实时观察实际栓塞的位置可以防止导管头粘滞和预防非靶血管栓塞。
（三）并发症
严重肾出血疾病动脉栓塞的相关并发症是罕见的。
1. 技术并发症：
严重肾出血的技术并发症一般都是可接受的并发症。
（1） 非靶血管栓塞栓塞：是指超过一支的肾动脉分支栓塞和肾外动脉栓塞或主肾动脉栓塞。发生率为13%（2/15）。使用液体栓塞剂和PVA较容易发生。弹簧栓子非靶动脉栓塞，尤其到肺动脉也可发生。通常是由于弹簧栓子的直径小于动静脉瘘口。
（2）操作导致的肾段动脉内的血管痉挛、夹层和穿孔。
（3）穿刺部位出血。
2. 临床并发症
（1）栓塞后综合征：没有其它原因的背痛和发热，多数和肿瘤出血栓塞相关。栓塞超过一支以上的肾动脉容易发生栓塞后综合症。
（2）肾周脓肿或肾脓肿：＜5%。
（3）肾功能下降：可以是暂时的，也可以是永久的。发生率文献的报告也不一致。超过一支以上的肾动脉或较大肾动脉分支栓塞容易导致单肾功能下降。创伤性肾栓塞后的肾功能下降的危险因素还包括栓塞术前存在肾疾病、年龄，独肾和多发性脏器衰竭。另外血凝块也可以导致阻塞性泌尿系统功能障碍，一旦血尿缓解，肾功能可以恢复。
造影剂相关肾病，栓塞后肾梗死也可以使以前存在的肾功能不全加重，特别是病人曾处于低血压状态。 但是多数研究显示，大部分栓塞后的病例肾功能可以恢复的正常水平。主要由于较好的控制出血，避免低血压持续恶化，酸中毒和热缺血所致肾功能障碍。也可以是对侧未损伤肾的代偿。
（4）高血压：超过一支以上的肾动脉分支栓塞容易导致高血压；类似肾动脉狭窄的情形，是一种罕见的并发症。多数情况下可以自我缓解。没有证据显示肾性高血压的发生率由于肾动脉栓塞后增加。阻塞肾动脉分支后部分再通也可以导致高血压。
超选择肾动脉分支栓塞以来此类报告更为少见。所以，一旦可能就进行超选择肾动脉分支栓塞治疗严重肾出血疾病。
（5）肾外伤或医源性损伤的肾动脉分支栓塞的复发性出血的几率较小。血管平滑肌脂肪瘤栓塞后复发性出血17%、再栓塞14%和再手术16%。
四、严重肾出血栓塞的结果
栓塞术后技术成功判定包括栓塞后肾动脉出血完全停止，血管造影显示造影剂外溢消失和基础血管病变（如动静脉瘘或动脉瘤）消失。文献报告栓塞的技术成功率100%。
临床成功率的判定包括肉眼血尿消失和没有反复性血尿；不需要再输血和反复性贫血；无需再栓塞或外科手术；有关临床成功率的报告在87%~100%之间
五、小结
严重肾出血疾病的肾血管病变的经皮动脉栓塞是合理有效的治疗技术。超选择栓塞是最大限度保护肾组织，避免不必要的肾切除。栓塞时防止另一个近端分支的动脉的意外栓塞避免再次肾损伤。超选择出血血管的微弹簧栓子的栓塞是最常用的选择。PVA、NBCA栓塞快速，经济和使用便利，但潜在的逆行非靶血管栓塞危险，特别是血流慢的病变应该值得担心。栓塞过程中并发症发生率是可接受的。
1. Hagiwara A, Sakaki S. The role of interventional radiology in the management of blunt renal injury: a practical protocol. J Trauma. 2001;51:526-531.
2. Fu CY, Wu SC, Chen RJ, Chen YF, Wang YC, Chung PK, Huang HC, Huang JC, Lu CW. Evaluation of need for angioembolization in blunt renal injury: discontinuity of Gerota’s fascia has an increased probability of requiring angioembolization. Am J Surg. 2010;199:154-159.
3. Nuss GR, Morey AF, Jenkins AC, Pruitt JH, Dugi DD 3rd, Morse B, Shariat SF. Radiographic predictors of need for angiographic embolization after traumatic renal injury. J Trauma. 2009;67:578-582. 4. Dugi DD 3rd, Morey AF, Gupta A, Nuss GR, Sheu GL, Pruitt JH. American Association for the Surgery of Trauma grade 4 renal injury substratification into grades 4a (low risk) and 4b (high risk). J Urol. 2010;183:592-597.
5. Charbit J, Manzanera J, Millet I, Roustan JP, Chardon P, Taourel P, Capdevila X. What are the specific computed tomography scan criteria that can predict or exclude the need for renal angioembolization afterhigh-grade renal trauma in a conservative management strategy? J Trauma. 2011;70:1219-1228.
6. Lin WC, Lin CH, Chen JH, Chen YF, Chang CH, Wu SC, Hsu CN, Lin CH, Ho YJ. Computed tomographic imaging in determining the need of embolization for high-grade blunt renal injury. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Jan;74(1):230-5.
|