《肾严重出血性疾病的动脉栓塞治疗》
说明：该章节为第十二章《腹膜后疾患》中第二节；原任务分配题目为《肾脏出血性疾病》改为上述题目《肾严重出血性疾病的动脉栓塞治疗》 。 任务分配共10题；考题前写明易、中、难。易（占50%）、中（占40%）、难（占10%）三类。
A1 型题（单句型最佳选择题）：每道试题由1个题干和5个供选择的备选答案组成。题干以叙述式单句出现，备选答案中只有1个是最佳选择，称为正确答案，其余4个均为干扰答案。干扰答案或是完全不正确，或是部分正确。
大多数情况下肾外伤出血
A. 需要立即动脉栓塞治疗
B. 需要紧急外科手术治疗
C. 需要积极地干预治疗
D. 保守治疗或不需要任何积极的干预治疗
答案 D.（中）大多数情况下肾外伤出血是自限性的，不需要任何干预治疗【1】，如果表现为严重的肾周出血或持续的尿血则需要积极的治疗。但早期和精确的诊断非常重要可以避免不必要的肾切除或肾动脉栓塞治疗。此题考察受试者对于肾出血性疾病和肾严重出血性疾病的概念，和不同情况下的治疗的选择。
1. Brandes SB, McAninch JW. Urban free falls and patterns of renal injury: a 20-year experience with 396 cases. J Trauma 1999; 47:643–649
肾严重出血病因中，下述答案那一项是错误的。
A. 各种医源性操作导致发病率增加
B. 经皮肾活检出血高危因素包括高血压、凝血机制障碍；
C. 结节性多动脉炎是肾自发性出血常见并发症
D. 肾活检穿刺次数是肾严重出血的危险因素。
答案 C（易）. 结节性多动脉炎是影响多器官的小动脉或中动脉的坏死性血管炎。特点是局灶性、血管壁，特别是分叉部位的非特异性炎症。血管闭塞导致器官梗死以及微动脉瘤破裂可以导致肾周围血肿是本病的两大特征。 结节性多动脉炎发生自发性肾周围血肿是不常见的并发症，但可危及生命。此题考察受试者对肾结节性动脉炎自然病程的理解，和肾严重出血的病因
A2 型题（病例摘要型最佳选择题）：试题结构是由1个简要病历作为题干、5个供选择的备选答案组成，备选答案中只有1个是最佳选择。
3. 40岁男性，肾活检后一周突然出现严重的背部持续性放射性疼痛，血尿，贫血貌。既往肾病综合症病史。实验室检查血色素9g，血压110/80mmHg。肌酐 300μmol/L，尿素氮 10.1mol/l。你认为立即进行下列哪项检查是不合适的？
A. 超声
B. 磁共振血管造影
C. 增强CT和CTA
D. 直接去血管造影室
答案 C （难）
肾严重出血疾病的诊断策略中根据临床紧急情况不同，选择不同的诊断策略。对于虽出血量大，生命体征稳定的病人应首先选择超声进行筛查，可以初步观察出出血的病理原因包括动静脉畸形或动脉瘤等的分型和大小和位置；如果有肾功能检查显示良好，或过往病史中没有肾脏疾病的历史可以考虑进行CTA检查，其精确判定有指导治疗方式选择的功能。直接进行DSA造影的情况较为少见，除非已经出血到了休克，需要紧急干预，但这要求导管室有充分的器械备货。另一个直接进入DSA室的原因是肾功能不全患者，需要考虑CT造影剂会加重药物导致肾功能衰竭。此题考察受试者根据肾严重出血的临床紧急情况不同，选择不同的诊断策略。
A3 型题（病例组型最佳选择题）：试题结构是开始叙述一个以患者为中心的临床情景，然后提出2个～3个相关问题，每个问题均与开始的临床情景有关，但测试要点不同，且问题之间相互独立。
4. 30岁女性，IgA 肾病史。肾活检术后30分钟出现穿刺点周围有钝性疼痛。最可能的情况是
A. 肾周显著血肿
B. 局部麻醉影响消失后有钝性疼痛不可避免
C. 伴有血尿
D. 肾动脉瘤形成
答案 B（易）
肾活检后，局部麻醉影响消失后穿刺位置周围有钝性疼痛是不可避免的。这种疼痛通常不需要治疗或服用扑热息痛/可待因联合治疗。如果疼痛剧烈需要强力止疼措施则要考虑出血的可能。尽管小的肾周出血往往伴随着每次肾活检，显著血肿不是最可能的情况。血尿和肾动脉瘤虽有可能但不是最可能的情况。
该患者两周后突发并逐渐加重的腹股沟区放射性疼痛，伴出汗、心悸和血压下降。以下最不可能的情况是：
A. 血尿
B. 肾结石
C. 肾动脉瘤
D. 肾动静脉瘘
答案 B （易）
根据病史，腹股沟放射性疼痛最可能是血尿的症状。血尿可以由肾动静脉瘘与肾集合系统之间的漏或动脉瘤破裂到肾集合系统所导致。尽管肾输尿管结石可以导致腹股沟放射性疼痛，但不会出现血压下降。
该患者左肾增强CT扫描下列哪一项表现是肾动脉栓塞的绝对适应症？
A. 左肾周围血肿直径，周围血肿边缘距离 4cm；
B. 血管内造影剂外溢
C. 肾筋膜连续性中断
D. 左肾盂扩张
答案：B（中）
增强CT是腹盆部创伤病人严重肾出血，肾动脉栓塞相对可靠的指标[1]。其标准包括肾筋膜的完整性、周围血肿边距、造影剂外溢。 肾脏位于腹膜后，有坚韧的肾筋膜（Gerota's fascia）包裹。有人认为当血肿在肾筋膜内填塞的时候，肾血管损伤出血可以自我限制，而肾筋膜破裂，血肿的填塞就不会形成而导致持续出血[2]。Fu等人[3] 以CT肾筋膜连续性破坏为标准划分肾动脉栓塞适应症的有效性，其阳性预测值为92%，阴性预测值为78%。对比Charbit等人的研究[4]认为肾筋膜的连续性并非除外肾动脉栓塞的好的CT标准，因为在疾病的早期阶段，进行CT检查减少这一参数的预测值。肾筋膜是一个纤细的组织结构，厚度小于2mm，在CT上很难发现。肾筋膜被包埋在血肿内其完整性也很难识别。 Nuss 等人证实[5]周围血肿边缘距离（peripheral hematoma rim distance ，PRD）＞4cm 结合造影剂外溢与肾动脉血管内栓塞需求密切相关。Dugi 等人[6]和Charbit 等人[4]用不同的PRD的限定值报告类似的结果。但Lin 等人[7]认为，虽然PRD与肾动脉栓塞需求密切相关，并且PRD结合造影剂外溢或血肿的范围，或结合两者都提高阳性预测值和阴性预测值，但这些标准没有一个比造影剂外溢和血肿的范围相结合，更能预测严重肾出血血管内栓塞的需求。 肾盂扩张可以是由于肾出血导致输尿管梗阻引起，但不是肾动脉栓塞的适应症。更遑论临床上引起单侧肾盂扩张的疾病有多种。 1. Mavili E, Do¨nmezH,O¨ zcan N, Sipahio?luM, Demirtas¸ A. Transarterial embolization for renal arterial bleeding. Diagn Interv Radiol. 2009;15:143-147 2. Hagiwara A, Sakaki S. The role of interventional radiology in the management of blunt renal injury: a practical protocol. J Trauma. 2001;51:526-531. 3. Fu CY, Wu SC, Chen RJ, Chen YF, Wang YC, Chung PK, Huang HC, Huang JC, Lu CW. Evaluation of need for angioembolization in blunt renal injury: discontinuity of Gerota’s fascia has an increased probability of requiring angioembolization. Am J Surg. 2010;199:154-159. 4. Charbit J, Manzanera J, Millet I, Roustan JP, Chardon P, Taourel P, Capdevila X. What are the specific computed tomography scan criteria that can predict or exclude the need for renal angioembolization afterhigh-grade renal trauma in a conservative management strategy? J Trauma. 2011;70:1219-1228. 5. Nuss GR, Morey AF, Jenkins AC, Pruitt JH, Dugi DD 3rd, Morse B, Shariat SF. Radiographic predictors of need for angiographic embolization after traumatic renal injury. J Trauma. 2009;67:578-582. 6. Dugi DD 3rd, Morey AF, Gupta A, Nuss GR, Sheu GL, Pruitt JH. American Association for the Surgery of Trauma grade 4 renal injury substratification into grades 4a (low risk) and 4b (high risk). J Urol. 2010;183:592-597. 7. Lin WC, Lin CH, Chen JH, Chen YF, Chang CH, Wu SC, Hsu CN, Lin CH, Ho YJ. Computed tomographic imaging in determining the need of embolization for high-grade blunt renal injury. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Jan;74(1):230-5.
A4 型题（病例串型最佳选择题）：开始叙述一个以单一病人或家庭为中心的临床情景，然后提出3个～6个相关问题。当病情逐渐展开时，可以逐步增加新的信息。有时陈述了一些次要的或有前提的假设信息，这些信息与病例中叙述的具体病人并不一定有联系。提供信息的顺序对回答问题是非常重要的。每个问题均与开始的临床情景有关，又与随后的改变有关。回答这样的试题一定要以试题提供的信息为基础。
5.关于肾严重出血，伴生命体征不稳定；最适宜栓塞材料的选择。
（1）创伤患者，CT增强发现肾周血肿＞5cm，血管造影发现单支小动脉有造影剂外溢
A. 微弹簧栓子
B. NBCA
C. PVA
D. 明胶海绵
答案：A
弹簧栓子是最常用的栓塞材料，而共轴导管技术使用微导管释放微弹簧栓子可以更精确地栓塞肾动脉分支内病变，导致正常肾组织的损伤减少到最小[1]。因此使用弹簧栓子使正常组织的损伤被限制在引起损伤源本身组织[2]。弹簧栓子的缺点是通常需要1个以上的栓子才能够充分栓塞靶血管病变，增加费用和操作时间[3]。但这个缺点掩饰不了弹簧栓子是严重肾出血栓塞治疗最有效的方法，特别是病人小动脉分支出血，要想控制栓塞剂返流几乎不可能，但弹簧栓子的使用确无此担心。 1. Dong Q, Schoenberg SO, Carlos RC, et al., Diagnosis of renal vascular disease with MR angiography. Radiographics 1999; 19:1535–1554.
2. White RI, Strandberg JV, Gross GS, Barth KH. Therapeutic embolization with longterm occluding agents and their effects on embolized tissues. Radiology 1977; 125:677–687.
3. Cantasdemir M, Adaletli I, Cebi D, Kantarci F, Selcuk ND, Numan F. Emergency endovascular embolization of traumatic intrarenal arterial pseudoaneurysms with Nbutyl cyanoacrylate. Clin Radiol 2003;58: 560–565.
（2）增强CT发现一侧肾脏直径8cm恶性肿瘤，伴造影剂外溢，血管造影未发现明确的供血动脉；哪种栓塞材料不适合选用
A. 微弹簧栓子
B. NBCA
C. PVA
D. 明胶海绵颗粒
答案：A （难）
增强CT是病人严重肾出血和肾动脉栓塞选择相对可靠的指标[9]。但这一指标特异性和阳性预测值（positive predictive value，PPV）都很低。尽管CT发现阳性的肾肿瘤病人，随后仅50%的病人血管造影发现出血犯罪血管。这可能是由于周围组织和血肿压迫出血的血管的结果。和肾创伤病人肾出血不一样，作为姑息治疗的巨大肾恶性肿瘤病人的栓塞对肾功能保护的要求较低，对出血性肾脏肿瘤的栓塞的治疗目标应兼具止血栓塞和消融栓塞两项功能。特别是对于出血血管不明确的情况下，要求对肿瘤滋养动脉实施末梢动脉栓塞。所以选择微弹簧栓子栓塞近端血管除了止血效果不肯定之外，也不符合消融栓塞的原则。选择明胶海绵颗粒、PVA和NBCA都兼具止血栓塞和消融栓塞的目标。
五、B1 型题（标准配伍题）：试题开始是5个备选答案，备选答案后提出至少2道试题，要求应试者为每一道试题选择一个与其关系密切的答案。在一组试题中，每个备选答案可以选用一次，也可以选用数次，但也可以一次不选用。
6. 关于肾严重出血肾动脉栓塞的并发症 A. 肾动脉栓塞综合症 B. 肾周脓肿或肾脓肿 C. 肾功能下降 D. 栓塞后高血压 E. 复发性出血 1. 多见于血管平滑肌脂肪瘤的栓塞约占17%，再栓塞14%，再手术16%左右。 答案： E （难） 2. 主要危险因素术前存在肾病、年龄和独肾。 答案： C （中） 3. 没有原因的背痛和发热 答案： A （易） 4. 发生率＜5% 答案： B（易） 5. 和超过一支以上肾动脉分支栓塞有关 答案： A、C、D （难） |