为北京市医师协会 “血管内治疗与血管外科顾问委员会” 编写
《内脏动脉瘤介入诊疗常规》 - 草稿
一、概论
内脏动脉瘤（Visceral arterial Aneurysm）是指内脏动脉壁局部因薄弱或病变导致向外膨出，形成永久性局部扩张。内脏动脉瘤为罕见疾病，发病率＜0.2%。但由于现代影像技术，尤其是CT和MRI技术的广泛应用使动脉瘤经常被早期和偶然被发现，以及血管内治疗技术的应用导致这类疾病增加。内脏动脉瘤的发生率依次为脾动脉瘤（60%-80%）、肝动脉瘤（20%）、胰腺分支动脉瘤（6%）、肠系膜上动脉瘤（5.5%）、肾动脉瘤（3%）以及腹腔动脉瘤。
主要分为真性动脉瘤（True aneurysm）和假性动脉瘤（False 或 pseudoaneurysm）。 真性动脉瘤壁包括所有三层动脉壁（内膜、中层和浆膜层），多数动脉瘤属于真性动脉瘤。而假性动脉瘤则是局部动脉壁被撕裂或穿破，流出的血液被邻近的组织包裹而形成的血肿。
从形态学上内脏动脉瘤又分为囊状动脉瘤和梭形动脉瘤。而动脉瘤与邻近分支的关系则如下图：
SCHWARTZ CJ, WHITE TA. ANEURYSM OF THE RENAL ARTERY. J Pathol Bacteriol. 1965 Jan;89:349-56.
假性动脉瘤自愈者很少有高度破裂的危险（最高达25%），而且一旦破裂死亡率达（50%）[1，2]，所以假性动脉瘤都需要治疗。而真性动脉瘤破裂的危险性较低。由于缺乏真性动脉瘤自然病史的资料，其如何治疗的决定取决于个体化因素，包括大小、症状、生长变化、载瘤动脉的供血区域和病人本身的状态。
二、病因
1. 外伤后
2. 医源性：经皮介入治疗后，如活检，经皮引流内脏血管内介入治疗后。
3. 感染：如心内膜炎，静脉药物滥用
4. 蛋白水解酶作用：如胰腺炎
5. 遗传性疾病：Ehlers-Danlos 综合症，Marfan 氏病
6. 囊性中膜坏死（Cystic Medial Necrosis）
7. 血管炎：多节结动脉炎
8. 肌纤维发育不良
9. 药物：安非他明滥用
10. 动脉粥样硬化疾病
11. 肿瘤：肾血管平滑肌脂肪瘤
三、适应症
1. 假性动脉瘤：不管大小和有无症状都需要治疗
2. 真性动脉瘤：
a. 育龄非孕女性直径2.0 ~ 2.5cm的内脏动脉瘤
b. 肝移植病人直径2.0 ~ 2.5 cm的内脏动脉瘤
c. 症状性动脉瘤，如缺血、出血和肾血管性高血压
d. 观察随访期间动脉瘤直径增大
*ACC和AHA出版指南动脉瘤治疗的直径为2.0，其它作者建议2.5cm[3，4]。
四、禁忌症：
绝对禁忌症：没有绝对的禁忌症
相对禁忌症：
1. 血管造影禁忌症
a. 对碘造影剂严重过敏（可以考虑CO2或MRA）
b. 不能纠正的凝血障碍
c. 肾功能不全
2. 怀孕
3. 载瘤血管区急性或慢性感染
4. 急性甲状腺功能亢进
5. 甲状腺癌和计划放射性碘治疗
6. 孤立肾肾动脉瘤
五、操作准备：
1. 术前评估
a. 术前应进行CT血管造影或磁共振血管造影评估血管解剖和解剖关系。特别是有无存在动脉变异，以及了解动脉瘤邻近动脉分支解剖的情况。
b. 最近的实验室检查包括全血细胞技术（CBC），血小板部分凝血酶原时间（PTT），INR，肌酐，肾小球率过滤（GRF）和C反应蛋白。
c. 获取知情同意书
2. 病人准备
a. 病人术前应禁食6小时，药物除外
b. 建立静脉通路，确保病人持续水化状态
c. 预防性静脉抗菌素目前仍然存有争论
d. 标准的监护包括血压，心率和血氧
e. 标准的皮肤消毒和铺巾
f. 大多数病例是经股动脉入路，某些病例经肱动脉入路较好，如主动脉发出角度较小的肠系膜上动脉或腹腔动脉。
六、基本操作
1. 经动脉入路后，用4F或5F Cobra导管进行载瘤动脉的选择性内脏动脉导管术。
2. 为了减少肠蠕动，提高图像采集的质量，推荐使用东莨胆碱20~40mg肌肉注射。
3. 进行选择性内脏动脉造影，并考虑可能发生的动脉变异情况
4. 如果可能，经导管动脉内注射造影剂，进行平板DSA的类CT扫描（Digital flat-panel detector cone-beam computed tomography，CBCT）。它能够提供更多的血管解剖信息，特别是如果DSA造影后动脉解剖结构并不十分明确的情况下[5，6]。
5. 为了保证工作导管（working catheter）稳定进入靶血管，可以考虑应用引导鞘和引导导管与工作导管组成共轴导管系统
6. 为了避免刺激载瘤血管痉挛，导管不应该前进到与靶血管直径相当区域，即血管直径应小于两倍导管直径。
7. 内脏动脉瘤栓塞材料的选择主要依据操作者的经验和偏好。文献中报告的内脏动脉瘤栓塞材料包括覆膜支撑架、弹簧栓子、支撑架辅助弹簧栓子栓塞、胶或Onyx、血管塞（Amplatzer plug）[1，2，7]。没有任何一种栓塞材料在临床疗效和并发症发生率方面优于另外一种。
8. 标准的内脏动脉瘤栓塞技术：
a. 前-后门栓塞技术（front-back door embolization）- 也被称为三明治技术，通常是指应用弹簧栓子阻塞动脉瘤远端流出道（后门）和其近端滋养动脉（前门）。多数内脏动脉瘤使用这一技术[7，8]。
技术首先要求完全阻塞动脉瘤颈远端流出道。而且在阻塞动脉瘤近端动脉之前应该进行血管造影证实远端流出道的阻塞。为了这一目的当导管超越内脏动脉瘤颈部进入远端流出道后，先释放大于靶血管直径10%-20%弹簧栓子，再释放小弹簧栓子进行致密填塞。最后用大弹簧栓子阻塞近端流入动脉。
b. 跨瘤颈覆膜支撑架：
覆膜支撑架越来越多用于内脏动脉瘤的治疗[9,10]。这一方法将覆膜支撑架跨越动脉瘤颈释放，隔绝动脉瘤囊与体循环的关系同时保持载瘤动脉远端的血流灌注。与其它器械（如微弹簧栓子）比较，覆膜支撑架的释放导管直径较大和较硬，所以更适合直径较大和解剖走行更平直的载瘤动脉，如脾动脉近端的动脉瘤，肾动脉瘤等。而使用这种技术的时候，必须注意动脉瘤附近的分支，以减少缺血的并发症。来自于全身疾病（如血管炎），或炎性疾病（如，胰腺炎）的动脉瘤时，难以精确决定受累动脉壁的长度时，应该考虑其它方法。
c. 动脉瘤囊的填塞技术
是指将弹簧栓子经导管致密性填塞进入动脉瘤囊，而保留载瘤动脉本身的开放。在理想的情况下，这一技术仅适合窄颈动脉瘤。但要注意假性动脉瘤的动脉壁较弱，弹簧栓子填塞过程中可能会导致动脉壁穿孔。真性或假性动脉瘤进行瘤囊填塞技术可以联合上面提及的前-后门技术。
d. 支撑架辅助瘤囊填塞技术
指将裸支撑架跨越内脏动脉瘤颈释放后，再将微导管穿过支架网眼进入动脉瘤囊并使用微弹簧圈进行瘤囊致密填塞。主要用于宽颈内脏动脉瘤的栓塞。
e. 液体栓塞剂技术
是指应用液体的胶或Onyx胶对动脉瘤囊进行填塞。对于有经验的操作者这是一个安全和有效的技术[11，12]。它主要的优点是可以保留载瘤动脉的远端灌注。为避免意外栓塞，建议使用暂时性球囊阻塞瘤颈后再进行动脉瘤囊液体胶填塞。该技术也可以和其它栓塞技术一样，进行上面所提及的前-后门栓塞技术。但需要注意动脉瘤邻近的分支解剖，避免缺血并发症。
f. 凝血酶注射
通过腹部经皮内脏动脉瘤囊注射凝血酶主要用于动脉入路受限或不可能的情况下，如以前进行过动脉瘤的弹簧栓子栓塞[13，14]。一般是在透视、CT或超声引导下用22G针直接经皮穿刺动脉瘤囊。在透视情况下通过注射造影剂非有助于确定针尖的位置是否在动脉瘤囊内。动脉瘤囊内注射凝血酶应该使用较小的剂量和容量。一般500万单位凝血酶用盐水1~2ml 稀释后注射，对于造成大多数动脉瘤内形成血栓是足够的。
七、器官相关性动脉瘤
a. 脾动脉瘤
（1）脾动脉瘤是最常见的内脏动脉瘤，占发病率的60%左右。
（2）导管稳定的进入腹腔动脉干是进行选择性脾动脉导管术的基础。有经验的操作者都有自己熟悉的脾动脉导管术的经验。一般可考虑应用6-8F的双曲肾动脉引导导管进入腹腔动脉，再应用5F导管在亲水导丝的引导下进入脾动脉。
（3）多数动脉瘤发生在脾门部。对于瘤囊较大或瘤颈较宽的脾动脉瘤，可以通过栓塞动脉瘤颈的近端和远端动脉进行治疗，尽管可能发生不同程度的脾栓塞。如果是窄颈的、小的脾动脉瘤可以应用微弹簧栓子瘤囊填塞的方法。不管进行什么方式的栓塞，保持工作导管的稳定性对精确释放弹簧栓子是至关重要的。因为脾动脉走行通常迂曲，保持工作导管的稳定性有时需要共轴导管技术（coaxial catheter，引导导管+普通导管），有时需要使用三轴导管技术（triaxial catheter，引导导管+普通导管+微导管），特别是脾动脉远端的动脉瘤。脾动脉近端动脉瘤可以考虑覆膜支撑架。
b. 肝动脉瘤[13,17,18]
（1）占全部内脏动脉瘤的20%左右。
（2）肝动脉的解剖变异常见，如迷走右肝动脉（15%），迷走左肝动脉（10%）。当怀疑肝内动脉瘤是应考虑这一点。
（3）肝内动脉瘤破裂除了导致肝内的血肿之外，也可以导致胆道出血。肝外破裂迅速发展为休克，甚或生命危险。
（4）肝脏双重供血的特性，可以安全地栓塞肝动脉的任何分支。但栓塞前需要除外门静脉血栓形成，避免栓塞后肝梗死。
（5）Cobra导管或Simmons导管常被用于进行肝动脉或肠系膜上动脉（发出迷走肝动脉）的导管术。肝内动脉瘤多数情况下推荐使用微导管进行栓塞。
c. 肾动脉瘤[14，15，19]
多数情况下使用共轴导管技术即肾动脉引导导管和普通血管造影导管进行肾实质外动脉瘤栓塞，肾实质内分支动脉瘤推荐使用微导管。肾动脉分支的阻塞常导致不同程度的肾梗死。所以前-后门技术不适合肾动脉瘤的栓塞，特别是病人在有肾功能损害的情况下。在这类情况下推荐瘤囊内填塞技术。
d. 系膜动脉瘤[12,13,17,20]
占全部内脏动脉瘤的6%。虽然很多内脏动脉可能受累，但最常见的受累动脉为胃十二指肠动脉（由于胰腺炎或十二指肠溃疡）。其次为胰十二指肠动脉（胰腺炎）、肠系膜上动脉（霉菌性，动脉硬化性）和腹腔动脉。只要没有肠系膜上动脉，腹腔动脉或近端肝固有动脉狭窄的存在，双重供血使胃十二指肠动脉的栓塞是安全的。
八、术后处置
1. 标准的血管造影后卧床休息和观察
2. 疼痛的对症治疗
3. 如果有症状，抗呕吐治疗
4. 出院前或1个月后进行CT或MRI检查观察动脉瘤囊灌注情况和灌注远端缺血情况。
5. 住院时间的长度取决于病人的一般情况、栓塞后综合症的程度以及是否有并发症存在
九、结果
有关血管内治疗内脏动脉瘤的资料是有限的。多数是小样本、单中心、不同内脏血管和不同栓塞方法的回顾性研究[1，2，9，11，15~21]。
（1）技术成功率 - 90%~100%。
（2）不同技术之间的比较和与外科治疗的比较的文献报告非常有限。
（3）还没有长期临床结果的临床报告。
十、并发症
（1）动脉穿刺部位的血肿和假性动脉瘤形成
（2）器官梗死：特别是肾、肝和脾门处动脉瘤。表现为栓塞后综合征，发热、疼痛、恶心和潜在的器官功能的变化。
（3）意外栓塞后，梗死器官的脓肿形成是罕见的（1%）。
（4）技术相关并发症，动脉瘤栓塞引起的胃、肠壁坏死；以及动脉瘤囊填塞过程中的动脉瘤破裂。
十一、并发症处理
1. 脓肿：抗菌素治疗和经皮引流
2. 栓塞后综合征：水化（hydration）、抗呕吐和止疼的支持治疗
3. 动脉瘤破裂：需要紧急治疗，通常是血管内治疗，在罕见的情况下需要外科治疗。
未完待续
（抱歉，上述草稿的内容为在线发布、翻译和编辑修改，现内容有不妥之处，敬请期待在线最后完稿提示）
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