介入门诊，一位67岁的看起来还算健康男性，病历上记录着他目前正在服用他汀类药物，β受体阻滞剂，及阿司匹林，以治疗他的高血压和高血脂，病历中多普勒超声还记载右侧颈总动脉有70％的狭窄，这是个偶然发现，没有短暂性脑缺血发作（TIA的）或其他中风症状。病人被神经内科医生要求到血管外科或/和介入门诊咨询是否进行中风二级预防的干预治疗。
问题是：是否因为颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支撑架可能获得的潜在好处，就可以证明病人即将冒的外科手术风险是正当的？
根据2004年的当时的最佳证据，可以说 “是的”。然而，自那时以来，内科治疗已经取得了进展。有证据表明，他汀类药物对于心血管疾病似乎比此类早期发表的文章更有效，包括减缓动脉粥样硬化的进展。[1,2]
颈动脉狭窄和中风的症状（通常是TIA）患者，根据2008年（美国）卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence）发表的指南和有力的证据[3]，通常手术更好。 例如，1991年曾在一个著名的试验中，高度颈动脉狭窄患者，单独药物治疗2年以上的重大或致命的中风率13.1％，而药物加手术的病人这一数据为2.5％。尽管2.0％的外科中风率或手术死亡率，仍然明确了手术会有更好的结果 [4,5] 。但是，仍不太清楚如何处理颈动脉狭窄而没有症状的患者。虽然比症状性颈动脉狭窄的风险小，但无症状颈动脉狭窄比没有狭窄的患者中风的风险大。
如何处理与无症状颈动脉狭窄患者曾在2008年11月纽约举办的35th VeithSymposium年会上讨论的重点。
“感觉上我们为无症状颈动脉狭窄的病人所进行的干预措施时，是他/她还没有进行最好的内科治疗”。 Peter A. Schneider医生在那次大会发言时说。他是夏威夷Permanente医疗集团的医学博士和美国外科医师协会的会员。颈动脉分叉狭窄部位的干预可以减少中风的危险，“但内科治疗至少在这一点上不如机械性的干预治疗”。所以Schneider博士一般使用下列方法处理无症状颈动脉狭窄患者：
• 狭窄> 80％的病人，手术风险小，进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）
• 狭窄> 80％的病人，手术风险大，进行颈动脉支架（CAS）
• 狭窄<80％，超声每6个月监测，如果狭窄的进展，进行CEA或CAS治疗
• 狭窄<60％，单用药物治疗
而对于上述门诊60％至80％之间狭窄的无症状患者，Schneider也不是真的很清楚，是否应该干预或不治疗。
“目前，绝大多数病人接受CEA和CAS时是无症状”，Bruce A. Perler，约翰斯霍普金斯大学血管外科主任。他在此次会议上作为主持人评论说，根据无症状颈动脉粥样硬化的研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study）[6]和无症状颈动脉手术试验（Asymptomatic Carotid Surgery Trial ，ACST）[7]有确定的证据表明无症状颈动脉狭窄的病人做外科手术比单独使用药物效果更好，但这些研究已经过去了15年，更好的药物治疗目前已上市。
Perler会上发问，临床试验如此多的获益究竟来自外科手术或还是支撑架干预的病人已经服用β受体阻滞剂、他汀类药物？他接着说，目前基于他汀类药物的数据资料和最近Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER)临床试验[8]，你是否诧异我们并没有对许多无症状颈动脉狭窄病人进行过度干预。
或许，无症状颈动脉狭窄60%~80%之间的患者，需要单独用药治疗。或又该设计更新的临床试验啦。
1. Ref Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D. Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments: a network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1769-1781. 2.The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355:549. 3. Swain S, Turner C, Tyrrell P, Rudd A; Guideline Development Group. Diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack: summary of NICE guidance. BMJ. 2008;337:a786. 4. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991;325:445-453. 5. Barnett HJM, Taylor DW, Eliasziw M, et al., for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J Med. 1998;339:1415-1425. 6. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995;273:1421-1428. 7. Halliday A, corresponding author. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Lancet. 2004;363:1491. 8. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al., for the JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008;359:2195. |